福建省三明益麟金属材料有限公司“9·1”一般高处坠落事故调查报告.docx

福建省三明益麟金属材料有限公司“91”一般高处坠落事故调查报告2021 年 9 月 1 日上午 9 时 40 分左右，在福建省三明益麟金属材料有限公司的厂房屋顶检修过程中，一名工人不慎从屋顶坠落，送至第一医院救治。晚上 19 点左右，死者在转至福州医院救治路途中死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 令）及三元区人民政府关于成立“91”生产安全事故调查组的通知（元政函202141 号）要求，区应急局、区工信局、区总工会、公安分局、列西街道等部门依法组成事故调查组，对事故展开全面调查,并邀请区纪委监委介入。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、事故发生单位概况1.1.单位概况。单位概况。福建省三明益麟金属材料有限公司（以下简称益麟公司），成立日期：2017 年 7 月 7 日；住所：福建省三明市梅列区小蕉村洋溪坑；类型：有限责任公司；法定代表人：翁发众；注册资本：肆佰万圆整；营业执照统一社会信用代码：91350402MA2YD89CXJ；经营范围：金属废料和碎屑加工处理。营业期限：2017 年 7 月 7 日至 2047 年 7 月 6 日。2.2.人员及公司情况。人员及公司情况。益麟公司主要负责人潘某煌，负责公司全面工作。公司未明确安全管理员，现有员工 15 人，分为两班制工作，韩某为其中一班组组长，张某木（死者）是该班组成员，负责日常打包工作。公司每月月底开展例行检修、设备维护，员工放假休息，也可自行选择加班参与检修。8 月 31 日下午潘某煌交代现场管理郑某良安排 9 月 1 日的检修任务，包含生产设备检修，以及局部厂房屋顶修缮。之前厂房屋面整体修缮是聘请施工队进场施工。益麟公司厂房为钢制框架结构，顶棚由彩钢瓦和树脂瓦组成，树脂瓦覆盖在彩钢瓦上。事故发生地所在厂房屋顶仅为单层树脂瓦。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过9 月 1 日益麟公司停产，公司员工自行加班轮休。上午 7点左右郑某良安排韩某检修设备，把打磨机进料口打开，因其一人无法操作，郑某良指挥张某木（死者）过去帮忙。设备检修完毕，9 点半左右，郑某良在安排韩某修补厂房屋顶漏水问题后，便返回办公室，张某木跟随韩某一同上去。韩某携带电钻等器具首先登上屋顶，张某木跟随其后，两人均有佩戴安全帽但无系带安全绳，走在厂房的屋顶，屋顶距地高度 7 米。韩某走到需要修补屋瓦的位置坐了下来等待，背向张某木方向，忽然听到“砰”的一声响，回头一看，只看到屋瓦有处破洞，没有看到张某木身影，破洞处距离韩某直线距离 5 米。韩某赶紧下到地面，看到张某木面朝上躺在带滤机旁边，左眼眉处有个 3cm 伤口，流着血，其余部位未见血迹。（二）事故应急处置情况（二）事故应急处置情况9 点 45 分左右，韩某赶到办公室报告说张某木从屋顶掉了下来，潘某煌和郑某良一起到现场，此时张某木有喘气但无意识，脚部明显变形骨折。潘某煌立即拨打 120 急救。9 点 55 分救护车赶到现场，将人抬上车后便送至三明市第一医院抢救，潘某煌开车跟随。当日晚 19 点左右张某木在转院途中死亡。接到 110 转报的事故后，三元区应急管理局等单位人员，第一时间赶到事故现场，了解事故情况，指导协调事故处置，并将事故有关情况及时报告三元区人民政府和三明市应急管理局。2021 年 9 月 2 日，福建省三明益麟金属材料有限公司与死者家属达成补偿协议，事故善后工作已处理妥善，没有出现不稳定等情况。（三）属地单位、行业部门安全生产履职情况（三）属地单位、行业部门安全生产履职情况“91”事故发生在列西街道小蕉村洋西坑。经调查，列西街道及安全生产管理部门区应急管理局，有按各自的职责，分别对安全生产工作进行了部署，下发了各类安全生产文件通知。按照工作要求，对辖区及行业内的生产经营单位开展了安全检查，对检查发现的安全生产问题，填写、下达了现场检查记录等有关执法文书，督促有关生产经营单位落实整改，最大限度地消除辖区及行业内生产经营单位安全生产隐患，属地单位及管理部门基本履职到位。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失该起事故造成 1 人死亡。死亡人员，张某木，男，汉族，57 岁，身份证号码:35042519XXXX150733，大田广平人。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）的规定，事故造成直接经济损失为 135 万元。四、事故原因和性质通过事故调查组现场勘查、调取视频、综合分析，事故调查组认定本起事故的直接原因和间接原因如下：（一）直接原因（一）直接原因张某木安全意识淡薄，自我