浙江精力轴承科技有限公司“8·6”一般机械伤害责任事故调查报告.docx

浙江精力轴承科技有限公司“86”一般机械伤害责任事故调查报告发布日期：2023-11-01 16:47访问次数:132023 年 8 月 6 日下午，台州市路桥区应急管理局接到峰江街道办事处的报告，称位于台州市路桥区峰江街道上蔡村 1 区73 号的浙江精力轴承科技有限公司发生一起致一人死亡的机械伤害事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定、关于成立台州市路桥区安全生产事故调查组的通知（路政办发200772 号）的规定和台州市路桥区人民政府办公室关于成立浙江精力轴承科技有限公司“86”一般机械伤害责任事故调查组的通知文件要求，区应急管理局受区政府委托，牵头成立由区纪委区监委、区人力资源和社会保障局、区市场监督管理局、路桥区公安分局、区总工会、峰江街道办事处等相关单位派员参加组成的事故调查组，开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、询问相关人员、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施，形成以下调查报告。一、基本概况（一）事故相关单位和个人情况（一）事故相关单位和个人情况1.浙江精力轴承科技有限公司成立于 1994 年 12 月 5 日，公司类型为有限责任公司，法定代表人蔡正力，注册资本 1188万，营业期限 1994 年 12 月 5 日至 2024 年 12 月 4 日，企业地址浙江省台州市路桥区峰江桥洋村，统一社会信用代码9133100471764636X2，经营范围一般项目：通用设备制造（不含特种设备制造）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；技术进出口；货物进出口；轴承销售；机械设备研发；机械设备销售。现有员工 230 人，年产值9000 万元人民币。2.蔡正力，男，汉族，生于 1962 年 11 月 6 日，家庭住址浙江省台州市路桥区峰江街道上蔡村 1 区 73 号，身份证号码332603196211065419，大专文化，政治面貌党员，浙江精力轴承科技有限公司的法定代表人、董事长，负责该公司所有事务。二、事故发生和事故救援情况2023 年 8 月 6 日，浙江精力轴承科技有限公司生产部经理陈建辉安排冷挤压车间主任孟凡乐对冷挤压车间的磷皂化设备（3 月 19 日建成投产的新设备，含 3 个清洗池、1 个皂化池和1 个磷化池）进行例行性检维修作业。6 日上午七时，四人分成两组进行作业：孟凡乐和曾双健一组在冷挤压车间门口焊接水箱，张昭银和陈达富（死者，51 岁，台州市天台县人）一组清理皂化池（张昭银清理皂化池里的废渣、陈达富拆除位于皂化池中部的水管）。七时三十分左右，孟凡乐找陈达富借扳手时发现池中废渣清理完毕，陈达富在用扳手拧掉固定水管的三个螺丝。八时左右，孟凡乐示意张昭银排水。张昭银先把设备的总控制开关打到手动状态，发现机器没有反应，又打到自动状态，然后摁下复位按钮，接着皂化池里的装料斗跟盖板一起复位下沉压到了正在皂化池里拧螺丝的陈达富。八时零五分左右，孟凡乐听到叫声后立即跑到皂化池旁边，发现陈达富被压在装料斗跟盖板下方。张昭银见状就摁下总控制按钮的上升开关，此时孟凡乐准备打开总油压开关移开装料斗跟盖板时发现开关已经开启，但是设备没有反应。孟凡乐就重启总油压开关，随后装料斗跟盖板已经上升。孟凡乐同曾双健和张昭银一起将在皂化池中的陈达富抬出，抬出后三人发现发现陈达富腹腔鼓起、鼻孔出血，孟凡乐拨打了 120 电话，陈达富后被送到医院进行抢救，后经医治无效死亡。路桥区应急管理局接到峰江街道办事处报告后。事故调查组人员立即按照组织程序开展事故调查，做好现场勘查和证据收集。2023 年 8 月 17 日，陈达富家属和浙江精力轴承科技有限公司经峰江街道人民调解委员会调解达成赔偿协议并签订调解协议书（2023）峰人调字第（23）号，死者善后事宜已妥善处置。三、事故造成的人员死亡和直接经济损失情况死亡人员：陈达富，男，生于 1968 年 6 月 21 日，家庭地址河南省柘城县斗城乡田玉白村委郭庄村 045 号，身份证号码421327196806215011。本次事故造成直接经济损失约一百二十万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的直接原因（一）事故发生的直接原因陈达富安全意识不强，在进入磷皂化设备槽内作业时，未切断设备电源，未设置安全警示牌，也未对升起的翻斗作有效的防降落措施，安全防范措施不到位，违反检维修安全操作规程。导致陈达富被设备槽降落的翻斗挤压后死亡，是造成这起事故发生的直接原因。浙江精力轴承科技有限公司未对转岗到磷皂化设备岗位的