徐州天蓝臭氧设备有限公司“5.13”起重伤害一般事故调查报告.docx

徐州天蓝臭氧设备有限公司“5.13”起重伤害一般事故调查报告2022 年 5 月 13 日 14 时许，徐州天蓝臭氧设备有限公司在圣农食品（政和）有限公司食品深加工建设项目实施臭氧系统管道安装作业时，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。接报后，依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号）等有关法律法规，县政府成立了以县委常委、副县长为组长，县应急管理局、县政府办、县公安局、县工信商务局、县住建局、县市场监管局、县人社局、县总工会等部门组成的“5.13”事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院派员参与。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、操作演示升降平台、调阅收集有关资料、询问有关人员和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：一、事故单位概况1、圣农食品（政和）有限公司，2019 年 12 月 3 日成立，注册地址福建省南平市政和经济开发区同心路 15 号，法定代表人周红，注册资本 16600 万元，公司类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码 91350725MA33ENC432。经营范围：包括食品（肉制品、速冻食品）生产、加工与销售；食用农产品加工与销售；预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）；经营本企业自产产品及技术的出口业务，经营本企业生产所需的原辅材料、机械设备、零配件及技术的进口业务。2、徐州天蓝臭氧设备有限公司，2009 年 3 月 3 日成立，注册地址徐州市泉山区经济开发区时代大道西首 3 号，法定代表人李海侠，注册资本 1667 万元，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码 91320300685875116B。经营范围：臭氧设备研发、生产、销售及技术服务；臭氧检测设备、环保设备生产、销售；水处理工程、环保工程、防腐保温工程设计、施工。消毒产品生产企业卫生许可证编号：苏卫消证字（2019）第 32030004 号，有效期至 2024 年 3 月 17日。3、合同情况：2022 年 1 月 26 日圣农食品（政和）有限公司与徐州天蓝臭氧设备有限公司签订了臭氧设备订购合同（含安装及材料），5 月 11 日双方签订了外来施工单位安全协议，明确了双方的安全职责。5 月 7 日徐州天蓝臭氧设备有限公司与苏上军签订了臭氧设备及管道安装协议，作业范围和内容为圣农食品（政和）有限公司臭氧系统管道安装施工，包括臭氧设备使有 PPR 管道连接，管卡、支架固定，过墙打孔，密封措施等；工程量约 2300 米，按每米 10 元计算安装费用，于 2022 年 5 月 31 日前完工。4、资质情况：徐州天蓝臭氧设备有限公司安装臭氧系统管道使有材质全部都是 PPR 普通管，施工使用的工具铅笔、卷尺、橡皮锤、剪管器、热风机、工具袋、热熔机等是常用工具。PPR管道安装比较简单，管道之间连接用 PPR 专用胶水、热熔机粘连，技术含量不高，基本上会安装水管的师傅都可以安装，不需要专业技术人员，所以安装人员不需要电工操作证，公司也不需要施工安装资质，圣农食品（政和）有限公司也未审核施工承包单位资质情况。二、事故发生经过、事故救援和善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过徐州天蓝臭氧设备有限公司派售后服务工程师倪旭负责在圣农食品（政和）有限公司食品深加工建设项目臭氧系统管道安装项目，因疫情防控原因，该公司安装工人未能到达，公司决定让倪旭在当地找工人安装。倪旭到政和后找到苏上军、王明信两名水管安装工人，并与苏上军签订了管道安装协议，5月 8 日开始施工。5 月 11 日，圣农食品（政和）有限公司与徐州天蓝臭氧设备有限公司签订了登高作业许可证。2022 年 5 月 13 日 13 时许，王明信在厂房屋顶库板上（隔层）铺设臭氧管道，苏上军则在升降平台上安装臭氧管道的装饰片和堵头（用 PPR 水管配件堵住臭氧管道的管口），倪旭在清理完升降平台前的杂物之后离开现场到设备间挪设备。14 时10 分许，倪旭从设备间出来听到现场升降平台警报器在响，看到升降平台前移约 1 米，苏上军头左倾被夹在升降平台护栏和厂房屋顶库板之间。（二）事故应急处置及评估情况（二）事故应急处置及评估情况事故发生后，倪旭呼叫苏上军没反应，通过泄压阀将升降平台下降 20cm 左右后，苏上军倒在平台上，头上安全帽掉落地上。倪旭爬上升降平台用手拍打苏上军手臂没反应，就先通过操作杆将平台平移回正后，爬下通过泄压阀将升降平台下降复位，此时看到苏上军左脸颊到脖子处有夹伤痕迹，嘴角有口水和血迹，立即拨打 120 急救电话，并叫王明信和厂房内另外两个师傅一