南平市建阳区祥晟建材经营部“3·11”一般高处坠落事故调查报告.docx

南平市建阳区祥晟建材经营部“311”一般高处坠落事故调查报告2020 年 3 月 11 日 11 点 10 分左右，南平市建阳区祥晟建材经营部在福建省建阳区嘉远生态农业科技有限公司徐市镇奶牛场安装屋面喷淋水管时发生一起高处坠落事故，造成 1 名作业人员死亡。事故发生后，按照区委区政府领导的指示，区应急局会同公安、农业农村等部门相关人员赶往现场与徐市镇人民政府有关人员一同处置。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）规定，区人民政府及时成立由区农业农村局、政府办公室、应急局、公安局、总工会、徐市镇人民政府等有关单位人员组成的事故调查组展开事故调查，同时邀请区监察委员会、人民检察院派员全程参与监督。事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况南平市建阳区祥晟建材经营部成立于 2019 年 4 月 24 日，统一社会信用代码 92350784MA32PQNAXE，经营者黎妹仔（1974年 11 月 16 日生，身份证号：352122197411163742，家庭住址：福建省南平市建阳区水吉镇民主街 146 号），为个体工商户，经营场所为南平市建阳区童游街道嘉禾北路 300-13 号，经营范围为五金、建材、水暖、灯具、装修材料批发兼零售。委托代理人石孟有（1975 年 8 月 18 日生，身份证号：352122197508183715，家庭住址：福建省南平市建阳区和平村和平街 35 号）受南平市建阳区祥晟建材经营部委托承揽业务。二、相关单位基本情况福建省建阳区嘉远生态农业科技有限公司与南平市建阳区祥晟建材经营部签订了奶牛养殖场屋面喷淋水管施工承包合同。福建省建阳区嘉远生态农业科技有限公司成立于 2011 年 10 月25 日，统一社会信用代码 91350784583144144N，营业期限自2011 年 10 月 25 日至 2031 年 10 月 24 日，法定代表人潘建东，住所南平市建阳区徐市镇林茶果总场，注册资本壹仟万圆整，经营范围奶牛养殖，有机肥研发、饲料研发、现代农业技术研发与推广、花卉种植、农作物种植、淡水水产养殖、休闲观光、牛粪加工与销售。三、事故经过和应急处置情况（一）事故经过：（一）事故经过：3 月 11 日 11 时 10 分左右，南平市建阳区祥晟建材经营部（代理人石孟有）雇请暨牛仔，在福建省建阳区嘉远生态农业科技有限公司徐市镇奶牛养殖场 2 号牛舍顶棚上安装屋面喷淋水管时，脚踩到屋面用于采光的塑料瓦片上，因塑料瓦片无法承重，导致暨牛仔从距地面约 6 米左右的屋面坠落。（二）施救过程：（二）施救过程：事故发生后，福建省建阳区嘉远生态农业科技有限公司奶牛场副总经理魏发林在 2 号牛舍门口听到有人叫掉下去就跑进牛舍查看，发现暨牛仔坠落在地，魏发林立即拨打徐市卫生院急救，并拨打建阳 120 急救电话，和徐市派出所 110 电话；120 救护车于 12：00 点左右到达现场组织抢救，后抢救无效确认死亡。（三）善后情况：（三）善后情况：事故发生后，徐市镇人民政府会同南平市建阳区祥晟建材经营部委托代理人石孟有、福建省建阳区嘉远生态农业科技有限公司潘建东与暨牛仔家属开展善后协调工作，并于 2020 年 3 月 12 日达成赔偿协议。（四）死者情况：（四）死者情况：暨牛仔，男，粮农，1974 年 02 月 04 日生，身份证号：352122197402043730，家庭住址：福建省南平市建阳区水吉镇玉瑶村。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因暨牛仔未使用高空安全防护设备从事维修屋面喷淋水管的高处作业，脚踩到屋面用于车间内采光的塑料瓦片上，从距地面约 6 米左右的屋面坠落是其死亡的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、南平市建阳区祥晟建材经营部存在超出营业执照核准范围承揽业务，在承揽业务后对安全教育培训工作意识也不强。未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要安全生产知识，未能让从业人员熟悉有关安全规章制度、安全操作规程和掌握本职岗位安全操作技能，让未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。对事故发生负有主要责任。2.福建省建阳区嘉远生态农业科技有限公司将奶牛养殖场维修屋面喷淋水管工程包给南平市建阳区祥晟建材经营部，与石孟有签订书面承包合同并明确安全职责，对石孟有安全生产工作的统一协调、管理，但未尽到安全检查职责。(三)事故性质经调查认定，南平市建阳区祥晟建材经营部“311”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、责任认定及处理建议（一）有关责任人员的处理建议（一）有关责任人员的处理建议