泉州丰泽中科医院“5·26”触电事故调查报告.docx

泉州丰泽中科医院“526”触电事故调查报告2016 年 5 月 26 日 19 时 30 分许，位于东海街道辖区泉州丰泽中科医院医疗设备维修作业现场，发生一起一名作业人员触电致当场死亡的事故。接到事故报告后，丰泽区安监局、公安分局、卫计局等单位立即派员赶赴现场，并由丰泽区安监局、公安分局、监察局、卫计局、总工会、东海街道办事处及河南省安阳市内黄县人民政府等单位有关人员组成事故调查组，并邀请丰泽区人民检察院派员参加，事故调查组通过现场勘查、委托技术鉴定、调查询问有关人员制作询问笔录、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及相关单位概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况安阳市翔宇医疗设备有限公司位于河南省安阳市内黄县帝喾大道中段，法定代表人何雪英，注册资本 6200 万元，2002年 3 月 20 日成立，经营范围为生产类的医疗设备（6823 医用超声仪器及有关设备，6826 物理治疗及康复设备，6854 手术室、急救室、诊疗设备及器具。），医疗器械生产许可证编号：豫食药监械生产许 20150020 号。（二）相关单位情况（二）相关单位情况泉州丰泽中科医院位于泉州市丰泽区通港西街法金路 29 号，于 2005 年 6 月 3 日成立，原名称泉州丰泽瑞金医院，2015 年5 月 25 日，变更投资人同时也变更为现名称，现投资人蔡剑武，经营范围为内科、外科、急诊医学科、中医科、皮肤科、医学检验科，医疗机构执业许可登记号：PDY00003635050317A1002。二、涉及事故医疗设备概况涉及事故医疗设备为熏蒸治疗机，产品型号、规格为 HYZ-R,电源 220V22V,频率 50Hz1 Hz，额定输入功率2100W15%，安全防护类型为类 B 型，产品有效期 6 年，生产日期 2014 年 12 月 20 日，产品编号为 15040119001，生产厂家为安阳市翔宇医疗设备有限公司，该产品的医疗器械注册证号豫食药监械（准）字 2013 年 2260423 号，产品适用范围为局部熏蒸、半身熏蒸和全身熏蒸。泉州丰泽中科医院于 2015 年 5 月 12 日向安阳市翔宇医疗设备有限公司购买该涉及事故熏蒸治疗机，并由生产厂家安排人员到医院完成设备安装。2016 年 5 月初泉州丰泽中科医院向安阳市翔宇医疗设备有限公司反馈该部熏蒸治疗机需要维修，安阳市翔宇医疗设备有限公司客服部安排负责福建区域售后服务人员刘昕峰前往维修。触电事故发生后，区安监局委托福建东南产品质量司法鉴定所对涉事熏蒸治疗机及相关电源线路进行技术鉴定（2016质监字第 0050 号），鉴定意见为：1.受鉴的熏蒸治疗机所接入鉴定现场的 1#、4#插座时，如机身或机内部件发生漏电情况，漏电保护开关可正常动作，但所切断的为负载端接线（即电源零线），而 N 端接线（即电源火线，对地电压 220V）一直处于连通状态，此时，如人体接触到机内与 N 端接线相连的部件时就会发生电击事故，存在漏电安全隐患。2.2.受鉴的熏蒸治疗机所接入受鉴的熏蒸治疗机所接入 1#1#、4#4#插座右孔与零线连接，插座右孔与零线连接，左孔与相线连接（面对插座方向），不符合建筑电气工程施左孔与相线连接（面对插座方向），不符合建筑电气工程施工质量验收规范（工质量验收规范（GB50303-2002GB50303-2002）标准要求，存在安全隐患。）标准要求，存在安全隐患。3.受鉴的熏蒸治疗机所接电源线路（1#4#插座及前端线路）未安装剩余电流动作保护器，不符合建筑物电气装置第7-710 部分：特殊装置或场所的要求 医疗场所（GB16895.24-2005）标准要求，存在安全隐患。4.4.在用电器具安装前应对电源进行检查，确保电源插座火在用电器具安装前应对电源进行检查，确保电源插座火线和零线正确。线和零线正确。而在本鉴定中，可供涉案熏蒸治疗机接入的四个插座中有两个插座的火线和零线接线错误，不能排除该机安装时未完整检查电源插座接线正确与否的可能性。三、事故发生经过2016 年 5 月 26 日，刘昕峰根据公司客服部的售后服务安排前住泉州丰泽中科医院检查涉事熏蒸治疗机，刚好公司销售员倪怀龙也要前往该医院做市场调查，两人一同前往泉州丰泽中科医院，11 时许，俩人到达医院后，刘昕峰与院方人员了解熏蒸治疗机故障情况后，便到三楼 1-3 号医疗室进行维修作业，倪怀龙做完医疗设备的市场调查了解后，也到三楼大厅等候刘昕峰，期间，刘昕峰需要的时候让倪怀龙配合一下。午饭后，刘昕峰继续进行维修作业，倪怀龙坐在三楼大厅看手机，至 16时 52 分，倪怀龙见刘昕峰还未完工，就到 2 号、3 号医疗室查看，没有看到刘昕峰，