浙江飞神车业有限公司二期工程2#宿舍楼“12·23”起重伤害事故调查报告.docx

浙江飞神车业有限公司二期工程 2#宿舍楼“1223”起重伤害事故调查报告2020 年 12 月 23 日 13 时 30 分许，位于永康市经济开发区九州西路 988 号的浙江飞神车业有限公司二期工程 2#宿舍楼发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。死者王改丽，女，河南省太康县芝麻洼乡*村人，装修工。当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市建设局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委及专家参与，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）工程概况（一）工程概况1.工程名称：浙江飞神车业有限公司二期工程（2#厂房、3#厂房、4#厂房、宿舍楼一、宿舍楼二、办公楼、办公楼辅楼、地下室）2.建设单位：浙江飞神车业有限公司，成立于 2000 年 9 月4 日，统一社会信用代码 91330784721087177T，地址位于浙江省金华市永康市经济开发区北湖路 98 号，为有限责任公司（自然人投资或控股）。3.装修单位：金华市集美建筑装饰有限公司，成立于 2001年 2 月 22 日，统一社会信用代码 91330701727199460U，地址位于浙江省金华市婺城区宾虹路百盛大厦 A 幢 E402 室，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为室内装饰装修，未取得二级及以上建筑装修资质。2020 年 12 月，浙江飞神车业有限公司与金华市集美建筑装饰有限公司签订装饰施工合同，计划对浙江飞神车业有限公司二期工程 1#、2#宿舍楼进行内部装修，瓷砖等主材由浙江飞神车业有限公司提供，辅料由金华市集美建筑装饰有限公司提供。该工程装修面积暂定为 100 间房间，约 3000 平方米，工程款为 300 万。同月，装修施工队进场施工。该装修工程未办理施工许可证。（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况芮章豪，男，汉族，家庭地址为安徽省庐江县龙桥镇*村，金华市集美建筑装饰有限公司合伙人，浙江飞神车业有限公司二期工程装修工程负责人。二、事故经过及事故救援情况（一）事故经过（一）事故经过2020 年 12 月 23 日 13 时 30 分，杂工芮章达将装有大理石瓷砖的物料提升机开到 2#宿舍楼 7 楼。装修工王改丽在物料提升机升至 7 楼后，打开内笼门，骑上装满大理石瓷砖的三轮车，准备将三轮车骑出物料提升机。在其仅将三轮车前轮骑出提升机时，提升机突然下滑，造成三轮车前轮翘起，将王改丽颈部夹于三轮车车头与提升机内笼门下横杆间，导致当场死亡。（二）现场勘验情况（二）现场勘验情况事故发生地点位于永康市经济开发区九州西路 988 号浙江飞神车业有限公司二期工程 2#宿舍楼。该宿舍楼共 8 层，7 楼平台距地面 17.8 米。当时人员已从事故发生的物料提升机中救出。该物料提升机型号为 SC 型 1t/1t，额定载重量为 1000Kg，为金华六和机械有限公司制造，当时停止在宿舍楼 6 楼与 7 楼之间，最下端离 7 楼平台 1.1 米。物料提升机内笼门已打开，外笼门关闭，内有一自重 200Kg 的工程三轮车，前轮已离开物料提升机，后轮还在物料提升机内，整体呈现上翘状态。车头卡在物料提升机内笼门的下横杆与 7 楼平台间，已变形凹陷，有血迹及衣物残留。车座上有血迹。物料提升机内有大量大理石瓷砖，经称重共 1075Kg。经专家分析，当时物料提升机内大理石瓷砖、工程三轮车加上死者自重及三轮车发动时冲击力已严重超过核定载重。三、事故发生原因（一）直接原因（一）直接原因物料提升机严重超载造成下滑。（二）间接原因（二）间接原因1.金华市集美建筑装饰有限公司未取得施工许可证，超越本单位资质等级承揽工程，未履行安全管理职责，岗位职责不明，未对瓷砖搬运进行管理，未及时发现并制止员工超载使用物料提升机的行为，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患。2.装修工程负责人芮章豪未组织制定安全生产规章制度，未明确岗位职责，未对瓷砖搬运进行管理，未及时发现并制止员工超载使用物料提升机的行为，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患。3.3.浙江飞神车业有限公司未办理施工许可证，将工程发包浙江飞神车业有限公司未办理施工许可证，将工程发包给不具有相应资质条件的承包单位。给不具有相应资质条件的承包单位。四、事故性质经调查认定，该事故为生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）金华市集美建筑装饰有限公司未取得施工许可证，超越本单位资质等级承揽工程，未履行安全管理职责，岗位职责不明，未对瓷砖搬运进行管理，未及时发现并制止员工超重使用物料提升机的行为，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。未取得施工许可证及超越本单位资质等级承揽工程的行为违反了中华