云南省安全文化建设示范企业复审表.docx

-1-附件：附件：3 3云南省安全文化建设示范企业复 审 表填表单位：填表日期：年月日-2-申请单位单位地址邮编：隶属关系央企省属市级以下合资外资(含外资控股)其他所属行业煤矿非煤矿山化工电力冶金交通运输建筑施工加工制造轻工烟花爆竹特种设备民用爆炸物品其它法 定 代 表 人电话传真安全文化负 责 人电话传真手机E-mail企业安全生产工作管理职能部门：企业安全文化建设职能部门设置及人员情况：企业“云南省安全文化建设示范企业”取证年度：近三年来事故伤害情况是否有死亡或一次 3 人（含）以上重伤生产安全责任事故：今年（至月份）起数人数起数人数起数人数重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤-3-企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料，限 1000 字以内）企业安全文化建设总结报告（近三年来安全文化建设基本情况参照参照云南省安全文化建设示范企业创建评价管理办法（试行），安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限 3000字以内）4企业按照参照云南省安全文化建设示范企业创建评价管理办法（试行）自评得分：企业自评意见：法定代表人(签名)：（申请单位盖章）年月日（此栏州、市级应急管理部门填写）州、市级应急管理部门意见：负责人(签名)：（州、市应急管理部门单位盖章）年月日5现场复查核实情况：组长：成员：年月日通过复查审核：（云南省应急管理厅盖章）年月日