福清市融昌新型建材厂“3.6”一般物体打击死亡事故调查报告.docx

福清市融昌新型建材厂“3.6”一般物体打击死亡事故调查报告2022 年 3 月 6 日，在江镜镇福清市融昌新型建材厂发生一起亡人事故，造成 1 人死亡。事故发生后，市政府领导高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，经市政府批准成立了由市应急管理局牵头，市效能办、市公安局、市工信局、市总工会及江镜镇人民政府等部门参加的“3.6”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请纪委监委参加。调查组委托相关行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定，并通过现场勘查、询问等多方取证，查明了事故原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故现场及事故相关单位和个人概况（一）福清市融昌新型建材厂（一）福清市融昌新型建材厂福清市融昌新型建材厂（以下简称建材厂），社会统一信用代码：91350181058427859J，法定代表人：陈某昌，类型：个人独资企业，住所：福清市江镜镇文房村里头（三角埔），注册资本：38 万元人民币，成立日期：2006 年 1 月 13 日，营业期限：2006 年 1 月 13 日至无固定期限，经营范围：制造、销售水泥砖、水泥瓦、地面砖、粉煤灰（陶粒）小型空砌块、异型砖代加工。（二）龙某英（二）龙某英龙某英，女，苗族，1979 年生，户籍住址：云南省昆明市盘龙区，在本起事故中死亡。2022 年 3 月 4 日，龙某英经建材厂员工兰某介绍，来到建材厂并住在厂区宿舍，准备了解具体工作后再决定是否在该厂上班。事发时龙某英站在厂内观看了解该厂工作，尚未被福清市融昌新型建材厂正式聘用。（三）张某均（三）张某均张某均，男，汉族，1962 年生，户籍住址：贵州省余庆县，系福清市融昌新型建材厂叉车驾驶员，未取得叉车操作证。（四）陈某昌（四）陈某昌陈某昌，男，汉族，1953 年生，户籍住址：福清市江镜镇，系福清市融昌新型建材厂主要负责人。（五）事故现场勘验情况（五）事故现场勘验情况事发位置位于建材厂搅拌机所在车间内，车间为半封闭结构，事发时西侧围墙倒塌。倒塌围墙厚度约 0.2M，高度约 2.2M,倒塌部分墙体宽 4.0M，在末端部还留有宽度 1.6M 墙体未倒塌。倒塌围墙距离搅拌机 6.2M，钢柱距离围墙 1.5M,风扇基本与钢立柱平行位置，电风扇直径 1.0M 高度约 1.5M，围墙砖采用多孔空心水泥砖砌筑。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 3 月 6 日 14 时许，在福清市融昌新型建材厂内，因搅拌机上料斗脱轨错位，张某均驾驶叉车准备进入车间将搅拌机料斗复位。此时龙某英站在搅拌机车间门口处，当叉车驾驶至车间门口时张某均劝离龙某英，龙某英随后移步至门口旁围墙外，随后张某均便进入车间进行作业。叉车在作业完成后因车间空间狭小张某均只能倒退出车间，在倒车过程中张某均因操作不慎，叉车尾部撞到紧挨着围墙的工业用电风扇，围墙受力后倒塌。张某均听到声响后下车观察，发现龙某英倒在倒塌的围墙下，随即打电话通知建材厂主要负责人陈某昌。（二）事故救援情况（二）事故救援情况14 时 50 分许，陈某昌开车到达建材厂，将龙某英送往江镜卫生院救治；15 时 20 分许，因江镜镇卫生院无法救治，陈某昌等人将龙某英送到了龙田医院抢救，在医院抢救约 50 分钟后，最终龙某英因伤势过重经抢救无效死亡。三、事故善后处理事故发生后，福清市委市政府高度重视,要求认真开展善后工作,尽快查明事故原因并追究相关责任单位人员的事故责任，杜绝此类事故再次发生。市政府迅速成立事故调查组对事故原因进行调查，江镜镇政府及派出所积极协调事故善后工作。最终死者家属与福清市融昌新型建材厂达成协议，后者一次性向死者家属赔付死亡赔偿金、丧葬费等共计 50 万元整，双方达成谅解。四、事故造成的人员伤亡与经济损失本起事故共造成 1 人死亡，经济损失 50 万元。五、事故原因和性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因1.1.张某均安全意识淡薄，无证驾驶叉车进行维修作业，在叉张某均安全意识淡薄，无证驾驶叉车进行维修作业，在叉车退出车间时操作不慎使叉车尾部撞到紧挨着围墙的电风扇，围车退出车间时操作不慎使叉车尾部撞到紧挨着围墙的电风扇，围墙受力后倒塌，导致站在围墙外侧的龙某英被墙体埋压，最终伤墙受力后倒塌，导致站在围墙外侧的龙某英被墙体埋压，最终伤势过重死亡。势过重死亡。2.2.死者龙某英安全意识淡薄，随意在建材厂作业区域停留，死者龙某英安全意识淡薄，随意在建材厂作业区域停留，导致围墙倒塌时未能及时避险，最终被埋压死亡。导致围墙倒塌时未能及时避险，最终被埋压死亡。（二）事故间接原因（二）事故间