漳州香洲皮革有限公司“2017·1·1”生产安全事故调查报告.docx

漳州香洲皮革有限公司“201711”生产安全事故调查报告2017 年 1 月 1 日 19 时许，漳州香洲皮革有限公司发生一起事故，一名作业人员在公司水厂部鞣制转鼓区 E4 作业时，不慎掉入转鼓之中，经抢救无效死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）要求及漳浦县政府领导的指示，漳浦县人民政府成立了漳州香洲皮革有限公司“201711”事故调查组（以下简称“11”事故调查组）对该起事故进行调查，由县政府安办主任、安监局局长刘添顺任组长，成员从漳浦县安监局、公安局、监察局、总工会、环保局、经信局等单位抽调，同时邀请县检察院派员参加。现将调查情况报告如下：一、事故企业基本情况（一）漳州香洲皮革有限公司概况（一）漳州香洲皮革有限公司概况漳州香洲皮革有限公司位于漳浦县赤湖镇工业园,成立时间：2006 年 9 月 13 日，营业执照号：913506237890480006，有效期从 2006 年 9 月 13 日至 2056 年 9 月 12 日，注册资金 6800 万元，法人代表：许维波，生产经营范围：猪、牛、羊蓝湿皮新技术加工及皮革后整饰新技术加工。公司共有员工 200 多人。公司班次安排：白班 7：30-18：00，晚班 18：00-次日 7：30，事发时间属正常上班时间。2017 年 1 月 19 日，漳州香洲皮革有限公司发生一起事故，一名作业人员不慎掉入转鼓之中，经抢救无效死亡。许维波，漳州香洲皮革有限公司法人代表，负责采购主要原料及对外销售等。黄科强，漳州香洲皮革有限公司厂长，负责公司日常生产、管理及生产安全事项。（二）事故地点概况（二）事故地点概况事发地点为漳州香洲皮革有限公司水厂部鞣制转鼓区 E4，转鼓直径 4.5 米，深度 4.2 米，入口 1 米1 米，呈圆柱形，池底里面存在氨气、硫化氢等有毒气体。事故发生地点属有限空间，企业未按有限空间作业场所要求，设置告知卡，标明本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容（直至事故发生后才进行整改）。二、事故发生经过和应急事故救援情况（一）事故经过（一）事故经过2017 年 1 月 1 日 19 时许，漳州香洲皮革有限公司水厂部值班转鼓操作工朱海林在鞣制转鼓区 E 室进行鞣制加料过程中不慎掉进转鼓。水厂部员工彭红卫发现后，立即报告现场主管李景争，并试图将朱海林从转鼓中拉出，结果因吸入转鼓里面发出的气体晕倒在操作平台上。两分钟后李景争赶到现场，发现彭红卫正躺在操作台上，嘴角有液体流出，身体有抽搐现象，李景争马上叫上在其他转鼓区加料的陈惠开一起将彭红卫抱到旁边，用纸板将其头部垫高。当李景争、陈惠开发现朱海林掉在转鼓当中，只露出脸部、肚皮、小腿，其余部位均浸在转鼓液体里时，李景争试图用钩子将朱海林从转鼓里面钩上来，没有成功，然后李景争抱住陈惠开的腰，接力去拉朱海林的腿，在此过程中，陈惠开因吸入从转鼓里发出的气体后，失去知觉。李景争将该事向厂长汇报，厂长马上报警。在抢救朱海林过程中，彭卫红和陈惠开均因吸入转鼓里发出的气体后失去知觉，后在送往医院途中醒来，朱海林因抢救无效死亡。（二）应急救援情况（二）应急救援情况事故发生后，县消防大队、赤湖边防所武警第一时间赶到现场抢救处理；县政府蓝主保副县长、县安监局刘添顺局长、赤湖镇叶达国书记、陈建才镇长，赤湖工业园管理中心杨亚中主任、赤湖镇吴少甫副书记等领导也相继赶到现场处置；县公安法警、县医院医护人员、赤湖环保分局林福毅等随即赶到现场。在蓝副县长指示下，赤湖工业园管理中心人员成立两个应急处置小组，一组（张党恩、黄捷雄）在现场指导协助处置工作，另一组（陈海田、陈群峰）赶往医院协助救护工作。（三）善后处置情况（三）善后处置情况事故发生后，漳浦县委、县政府立即成立事故应急工作组，负责联系死者家属，分工做好家属安抚及舆论宣传等工作，1 月10 日全部理赔完成，尸体也于当天（10 日）火化。三、事故人员伤亡1.1.朱海林，男，朱海林，男，5555 岁，在本事故中死亡。岁，在本事故中死亡。2.2.陈惠开，男，陈惠开，男，3131 岁，在本事故轻微中毒。岁，在本事故轻微中毒。3.3.彭红卫，男，彭红卫，男，5050 岁，在本事故轻微中毒。岁，在本事故轻微中毒。四、事故发生的原因及性质认定（一）事故直接原因（一）事故直接原因1.漳州香洲皮革有限公司朱海林安全生产意识淡薄，违反有限空间安全作业相关法规标准要求，在没佩戴防护用品、无监护人员的情况下违规作业；李景争、陈惠开、彭红卫等人应急处置经验不足，在未配备使用应急救援防护装备的情况下先后盲目施救冒险救人，差点造成事故后果扩大。2.2.企业安全生产教育培训不到位。企业安全生产教育培训不到位。漳州香洲皮革有限公司对员工培训教育不到位，员工对存在的主要危险、有害因素、主要危害均不