南靖县“3·7”机械伤害事故调查报告.docx

南靖县“37”机械伤害事故调查报告2018 年 11 月 30 日下午 13 时 30 分许，位于南靖县梅林镇双溪村下角组的南靖县下礤河水电站发生 1 人死亡事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）要求，以及南靖县人民政府领导的批示，县政府成立了南靖县“11.30”一般安全事故调查组（以下简称南靖县“11.30”事故调查组）对该起事故进行调查，由县安办副主任、县安监局副局长阮艺杰担任组长，县经信局主任科员周天才任副组长，成员由县公安局、总工会、安监局、经信局、人社局等部门人员组成，并邀请县纪委监委派员参与事故调查工作。一、事故企业基本情况（一）涉事企业相关情况（一）涉事企业相关情况1、下礤河水电站，位于南靖县梅林镇双溪村下角组，为单机组、装机容量为 200 千瓦的水力发电厂。该水电站于 2002 年 4 月19 日由梅林镇磜头村人董如朋注册成立，2016 年 6 月 13 日变更法人代表为董玉龙，企业类型为个人独资企业，统一社会信用代码：91350627738038822D。2016 年 9 月 22 日，下礤河水电站跟国网福建南靖县供电有限公司签定了购售电合同，合同中载明“电站与电网产权分界点在35KV 梅林变 10KV 科岭线磜头支线#8+3 杆向电站侧延伸 20 厘米处”。2、国网福建南靖县供电有限公司，办公室地址位于南靖县山城镇人民路 7 号，于 2007 年 08 月 22 日在福建省南靖县工商行政管理局注册成立，注册资本为 1500 万人民币，统一社会信用代码：913506276650842886;营业执照号码：913506276650842886。主要经营南靖县行政区域内（不含靖城镇部分）110 千伏及以下城乡电网购售电、供用电经营业务，电网调度与运行管理，输、变、配电工程施工、安装、运行、检修、维护。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3、福建雄峰电力工程有限公司，注册地址为南平市三元二路50 号 303 室，该公司成立于 2006 年 6 月，类型为有限责任公司，法定代表人为余玉松，注册资本一千两百万元，统一社会信用代码:91350700789010803N;工商注册号：350700100007860;营业期限 2006 年 6 月 1 日至 2026 年 5 月 31 日;登记机关：福建省南平市工商行政管理局;经营范围 110KV 及以下送变电工程施工：中小型水力发电站安装;民用建筑工程施工;电气设备（不含特种设备）安装;通信管道线路工程施工与设计;电力物资批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）。通过福建省电力招投标，福建雄峰电力工程有限公司中标南靖县内电力工程施工。（二）事故水电站设备设施情况（二）事故水电站设备设施情况下礤河水电站由发电站厂房、变压器、连接和并网线路组成。变压器与发电站厂房距离较远，用两根电杆架设在荒坡上，变压器离地 3 米左右，周边杂草较高，一条小路从变压器所在电杆前经过。发电站厂房为单层砖混结构，面积约 40 平方米，厂房内主要设施有水轮机、发电机、一个配电柜、一个控制柜，无制定安全生产责任制、岗位操作规程等各项规章制度，无安全管理台账。该水电站除厂房可上锁之外，整体无院落，属开放型。（三）事故水电站变压器日常维护情况（三）事故水电站变压器日常维护情况自 2016 年 6 月董玉龙购买下礤河水电站后，无安排人员对变压器等重要设备日常维护，无变压器日常维护记录。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故经过（一）事故经过2018 年 11 月 29 日根据事先安排，在书洋镇供电所监督下，雄峰电力工程公司派遣叶志鸿施工队（第 6 队）和陈志敏施工队（第 9 队）共约 47人，在梅林镇进行 10KV 梅岭线、10KV 科岭线、10KV 长塔线等线路的改造施工。这次施工，把淼鑫、海龙水电支线的供电线路由梅一线改为长塔线；把下礤河水电支线的供电线路由科岭线改为梅岭线。淼鑫、海龙水电支线是专线，该支线上只有淼鑫水电站和海龙水电站 2 个用户；而下礤河水电支线有居民用电，有下礤河水电站等，用户比较复杂。29 日傍晚 6 点半左右施工完成、电网送电。调度中心发出指令，要求各受令人通知受电力施工而断网的相关水电站可以并网发电。其中，元竹水电站、下礤河水电站、红斜溪一级水电站的受令人同为农电工董元竹。29 日晚上 8 点左右，淼鑫、海龙水电支线上的用户-海龙水电站的运行工魏增兴发现水电站发电不能并网，报告管理员王盛发。王盛发于当晚 8 点 20 分用手机打给国网福建南靖县供电公司调度中心申告故障。当晚 8 点 24 分，县供电公司调度中心值班人员王子明拨打书洋镇供电所值班电话，告诉接电话的值班人员陈志坚，淼鑫、海龙水电支线的用户申告故