象山经开区宁波运生电气科技有限公司“3·22”一般机械伤害事故调查报告.docx

象山经开区宁波运生电气科技有限公司“322”一般机械伤害事故调查报告2023 年 3 月 22 日 9 时 40 分许，位于象山经济开发区管委会城东工业园闻涛路 44 号的宁波运生电气科技有限公司（以下简称：宁波运生公司）发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 130 余万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定，经县政府批准同意，由县应急管理局牵头，会同县公安局、县总工会和象山经济开发区管委会组成事故调查组，并聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况（一）事故发生单位情况宁波运生公司。该公司成立于 2011 年 03 月 23 日，统一社会信用代码:91330225570527859A，类型：有限责任公司，住所：浙江省象山县城东工业园闻涛路 44 号，法定代表人：胡赟，总经理：朱威，注册资本：肆仟叁佰玖拾陆万元整，营业期限：2011 年 03月 23 日至长期，经营范围：高低压电气成套设备的研发、制造；电子产品、汽车零部件、化工原料（除危险化学品和易制毒化学品外）的制造、加工、零售；有色金属材料压延加工、焊接加工。（二）事故现场勘验情况（二）事故现场勘验情况事故发生地位于象山县城东工业区闻涛路 44 号，宁波运生电气科技有限公司内机械加工厂房（1#车间）的自动化生产区；事故发生地点为自动化生产区内的一台自动上料升降平台，平台供料到位后由机械手将待加工产品装入加工中心。自动化生产区为栅栏封闭区域，设有 2 个出入口，均设置了门禁连锁系统，现场勘查时所有设备处于停机状态，门禁已呈开启状态，门口设有警戒线及“设备检修，禁止进入”的标牌；自动化生产区域内地面残留大量金属加工碎屑，地面布满油污，事故发生点的升降设备框架及地面可见残留血迹；涉事设备的升降平台板已降落至最低点，升降设备下方遗留活动扳手 1 把，已拆卸的气缸进/排气单向调节阀 1 只以及从调节阀上拔下的压缩气管；涉事设备现场布局狭窄，未见维修人员对所维修设备的升降机构设置任何限位或防下落的安全措施；事故发生区域未安装监控摄像设备，无事故现场视频影响记录。（三）人员情况（三）人员情况1.1.彭鸿，宁波运生公司彭鸿，宁波运生公司 1#1#车间员工。车间员工。2.2.胡元，宁波运生公司设备科科长。胡元，宁波运生公司设备科科长。3.3.陈吉勇，宁波运生公司设备科维修工，在本起事故中死亡。陈吉勇，宁波运生公司设备科维修工，在本起事故中死亡。4.4.陈屿，宁波运生公司设备科维修工。陈屿，宁波运生公司设备科维修工。5.5.张元斌，宁波运生公司设备科维修工。张元斌，宁波运生公司设备科维修工。二、事故发生的经过和救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2023 年 3 月 22 日上午 8 时许，胡元安排陈吉勇、陈屿和张元斌对公司各个车间进行设备点检，发现设备故障的，上报给胡元，再由胡元统一安排维修。9 时 10 分许，陈吉勇发现 1#车间自动化区域 P7-P8 中间的升降台存在气管漏气的情况，随后向胡元当面汇报。9 时 15 分许，胡元和陈吉勇走到 1#车间门口时，胡元看到陈屿正好也在故障设备处，于是就单独交代陈吉勇，让其和陈屿一起进行维修，交代完毕便离开车间。9 时 40 分许，彭鸿路过自动化区域 P7-P8 设备时，发现陈吉勇下半身露在升降台外面，上半身被压在升降台里面，面部朝下，脖子被压在升降台托盘下方。（二）事故应急救援（二）事故应急救援事故发生后，彭鸿第一时间通知现场工友进行抢救，将陈吉勇救出后，立即对其进行心肺复苏，同时拨打 110 和 120 报警电话，等待救援。约 10 分钟后，110 民警和 120 医护人员相继赶到现场，陈吉勇被送往象山县第一人民医院进行救治，当天 11 时17 分许，医院宣布陈吉勇经救治无效死亡。（三）事故善后处理（三）事故善后处理3 月 24 日，在当地政府的协调下，宁波运生公司积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议，事故善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因陈吉勇违反公司安全操作规程，在没有带班师父带领或其他维修人员同时在场的情况下，单独进行升降平台的维修，维修过程中，忽视安全，在没有对升降平台做任何限位和防下落措施的情况下，爬入设备底部违规拆除升降平台剪叉起升机构气缸的进/排气单向调节阀，导致气缸失压，升降平台