菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所“8·9”一般机械伤害事故调查报告.docx

菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所“89”一般机械伤害事故调查报告2021 年 8 月 9 日 14 时 45 分许，自然人吴月娟租赁的位于菱湖镇永福村塑料颗粒生产场所发生一起工人进行团粒机下料口疏通作业，左臂腋下大动脉被割伤的事故，造成一人死亡，截至2021 年 9 月 26 日，因事故死亡赔偿仍未确定，事故直接经济损失无法确定。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，8 月 17 日，区应急管理局按照区政府的授权，牵头成立了由区应急管理局、区发改经信局、区市场监管局、区公安分局、区总工会、菱湖镇人民政府有关同志参加的菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所“89”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区监委、区人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问笔录等，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。事故调查组认定，菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所“89”一般机械伤害事故是一起企业缺乏安全管理，员工作业过程中左臂腋下大动脉被割伤致失血性休克死亡的一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过和救援情况2021 年 8 月 9 日，菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所进行设备加料调试作业。12 时许，员工赵红有到车间操作团粒机进行碎料作业。14 时 40 分许，李仁刚看到赵红有站在竹梯上用棍子疏通团粒机下料口。14 时 45 分许，赵红有不慎割伤左臂腋下大动脉。车间的其他工人看到赵红有受伤坐在团粒机旁的地上后对其进行包扎并将其送往菱湖人民医院抢救。18 时许，赵红有被转送至中国人民解放军陆军第七十二集团军医院救治。8 月 11 日12 时许，中国人民解放军陆军第七十二集团军医院宣布赵红有经抢救无效死亡。（二）事故单位情况（二）事故单位情况菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所位于南浔区菱湖镇东栅永福村。该生产场所系吴月娟向湖州菱湖绿通塑料制品有限公司租赁，双方于 2021 年 4 月 15 日签订厂房租赁合同，租赁方式为包租方式，租赁期限为 5 年，合同中未约定双方安全管理职责，双方也未签订专门安全管理协议。经查，2021 年 4 月，吴月娟联系购买的团粒机等生产设备进场。7 月，吴月娟委托湖州菱湖绿通塑料制品有限公司申报的 400K 变压器通电。同月，吴月娟招聘赵红有入职。8 月 6 日，该生产场所进行挑料作业,9 日进行加料调试，赵红有在加料调试过程中发生事故。截至事发之日，吴月娟未办理营业执照，根据吴月娟与自然人陆培坤签订的协议，2021 年 4 月 25 日，陆培坤投资该塑料颗粒生产场所 17.7 万元，双方未约定股份。根据吴月娟与自然人姚新琴笔录，姚新琴曾转账 20 万至吴月娟账户，双方未签订相关协议或借条。（三）有关单位情况（三）有关单位情况湖州菱湖绿通塑料制品有限公司成立于 2005 年 5 月 24 日，法定代表人金建丽（经查，2021 年 9 月 1 日该单位法定代表人变更为李玉章），住所地址位于湖州市菱湖镇东栅永福村，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围包括塑料制品加工、销售，废塑料及半成品塑料销售等。二、事故直接原因事故调查组经过现场勘察和调查取证，分析认定事故的直接原因是：菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所员工赵红有在团粒机下料口疏通作业过程中，左臂腋下大动脉被团粒机割伤致失血性休克死亡。三、事故相关单位主要问题事故调查组结合现有证据经充分讨论分析，吴月娟和陆培坤共同投资的菱湖镇永福村吴月娟塑料颗粒生产场所未取得营业执照开展生产经营活动，依法属于自然人生产经营主体，属于生产经营单位，其未依法履行安全生产主体责任是事故发生的主要原因。湖州菱湖绿通塑料制品有限公司未依法履行统一协调管理职责也是事故发生的原因之一。（一）吴月娟和陆培坤履行安全生产主体责任不到位。（一）吴月娟和陆培坤履行安全生产主体责任不到位。一是违反中华人民共和国安全生产法（2014 年修正版）第四条的规定，未建立本单位安全生产规章制度和操作规程，特别是团粒机作业相关的操作规程未建立；二是违反中华人民共和国安全生产法（2014 年修正版）第二十一条第二款的规定，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，生产场所无人从事安全管理；三是违反中华人民共和国安全生产法（2014 年修正版）第三十八条第一款的规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除