苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂“1·7”机械伤害事故调查报告.docx

苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂“17”机械伤害事故调查报告2018 年 1 月 7 日 13 时 30 分许，在位于龙港镇小包装工业园区的苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂车间内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 100 万元。为查清事故原因，分清事故责任，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）第十九条和浙江省人民政府浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）第十一条及苍南县人民政府办公室关于印发事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和分析论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任者的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂，经营形式：个人经营，统一社会信用代码：92330327MA2BXHJ24G，经营者：冯志炮，登记机关：苍南县工商行政管理局，登记日期：2014 年 6 月 19 日，经营场所：苍南县龙港镇小包装工业园区 3 幢 3 号一层，经营范围：纸张盖光、压痕烫金加工等。（二）事故死者基本情况（二）事故死者基本情况吴尚林，男，27 岁，身份证号码：142226*3519，贵州黎平人，生前系苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂的员工。二、事故发生经过和应急救援情况2018 年 1 月 7 日 13 时 30 分许，在苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂车间，死者吴尚林正在从事烫金作业，业主冯志炮在进车间后发现模切机停止运行，没有发现吴尚林，后在机台模切部内部发现吴尚林喉部被卡在模切部内部的纸爪牙排上，冯志炮立即在员工徐贤亨的帮助下将吴尚林救离模切机后报警救治，后经抢救无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因吴尚林安全意识淡薄，自我防护意识缺失，在工作中贪图方便违章操作，擅自将模切部进料门安全锁插销拆卸后直接插入安全保险插座，导致模切机的安全联锁装置失效是造成此次机械伤害事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂经营者冯志炮安全生产主体责任不落实，规章制度和操作规程不落实，未开展督促检查和隐患排查治理，机修人员进行机台保养时发现模切部进料门安全锁插销被拆卸后直接插入安全保险插座，冯志炮获悉该行为会导致模切机安全联锁装置失效后，不但没有及时制止、纠正吴尚林违章操作行为和整改存在的安全隐患，而是长期默认吴尚林的违章操作行为和放任安全联锁装置失效的安全隐患长期存在，冯志炮的行为是造成此次机械伤害事故的间接原因。四、事故性质经调查认定，苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂“17”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故相关责任单位和人员的处理意见（一）依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂经营者冯志炮负有重要领导责任，建议苍南县安监局对苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂经营者冯志炮依法予以行政处罚。（二）吴尚林安全意识淡薄，自我防护意识缺失，在工作中贪图方便、违章操作，擅自将模切部进料门安全锁插销拆卸后直接插入安全保险插座，导致模切机的安全联锁装置失效，在进入模切部换烫金纸时由于机台意外启动造成被纸爪牙排割喉致死，是事故的直接责任人，鉴于其本人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。六、事故防范措施建苍南县龙港志炮纸张盖光加工厂要认真吸取该起事故教训，举一反三，认真履行中华人民共和国安全生产法和浙江省安全生产条例等法律法规规定的职责。一是要建立健全安全生一是要建立健全安全生产责任制，全面落实企业安全生产主体责任，完善安全生产规章产责任制，全面落实企业安全生产主体责任，完善安全生产规章制度和操作规程，以制度约束人，以规章管理人，确保执行落实制度和操作规程，以制度约束人，以规章管理人，确保执行落实到位。二是要强化安全教育培训，切实提高管理者和全体员工的到位。二是要强化安全教育培训，切实提高管理者和全体员工的安全知识和技能。三是要加强加工厂内部重点部位和重点人员的安全知识和技能。三是要加强加工厂内部重点部位和重点人员的管理，杜绝类似事件的发生。四是明确从业人员的安全职责，切管理，杜绝类似事件的发生。四是明确从业人员的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违三违”行为。行为。