龙文区“10.31”机械伤害事故调查报告.docx

龙文区“10.31”机械伤害事故调查报告2018 年 10 月 31 日下午，位于蓝田镇的福建裕兴果蔬食品开发有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 名工人受伤，送医院抢救无效死亡。11 月 5 日，区政府成立了由区安监局、总工会、龙文公安分局、蓝田镇政府等单位有关人员组成的区“10.31”事故调查组，并邀请区监察委派人参加，对事故展开了调查。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况名称：福建裕兴果蔬食品开发有限公司（以下简称裕兴果蔬），统一社会信用代码：913506033611943147E；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：漳州市龙文区蓝田镇蓝田村；法定代表人：黄健光；身份证号码：350621195701104*；主要经营范围：罐头（果蔬罐头）、速冻食品（速冻调制食品）生产。二、事故发生经过和救援情况根据事发现场企业内部监控视频显示，10 月 31 日下午 18 时47 分左右，裕兴果蔬生产车间杀菌工段擦水工序的普工蔡小华在正常作业过程中，在无外力作用、未与他人接触的情况下，突然弯腰伸进正在运行的玻璃瓶自动卸笼堆垛机作业面，瞬间被堆垛机的升降架压到背部。在听到蔡小华因受压叫喊后，正在数米外整理包装纸板的同事刘高明、同在车间的班组长郑文龙等人，立即赶到事发现场，试图用手抬高升降架、对蔡小华实施救援。但因堆垛机升降架压到蔡小华后失去平衡、已无法正常升降，众人的抬举动作无果。随后，郑文龙驾驶叉车，利用叉杆强行将升降架抬高，将蔡小华抱出来放在地板上，并随后拨打 120 急救电话。120 急救车到达现场后，在对蔡小华进行现场施救后，将其送往漳州市第三医院抢救。20 点 30 分左右，医院宣布蔡小华因胸部挤压伤抢救无效死亡。20 时 57 分，蔡小华家属在漳州市第三医院急诊科拨打 110 报警。接 110 转报后，区安监局、蓝田镇政府、蓝田派出所、龙文公安分局治安大队等部门相关人员立即赶赴第三医院急诊科了解情况，并随后赶到事发地点查看现场和监控视频，积极开展现场勘查及善后处置工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者：蔡小华，女，汉族，1983 年 7 月出生，漳州市漳浦县人，身份证号码：350623198307090*，住址：福建省漳浦县旧镇镇东厝村城内*号。事故造成的直接经济损失约 116 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因蔡小华违反本公司相关操作规程（玻璃机台操作流程），在未提前关闭电源开关，无外力作用、未与他人接触的情况下，冒险弯腰进入堆垛机升降架作业面，致使其本人被升降架压到背部，致使事故发生。（二）事故间接原因（二）事故间接原因福建裕兴果蔬食品开发有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，制定的安全教育培训制度未能有效落实：未对蔡小华进行岗前三级安全培训教育；在蔡小华调整岗位时，未重新进行车间（工段）和班组级的安全培训；在 2017 年使用新设备（玻璃瓶自动卸笼堆垛机）时，未对相关操作人员进行专门的安全生产教育和培训。（三）事故性质（三）事故性质该起事故属一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任认定（一）事故责任认定1、蔡小华（死者），作为福建裕兴果蔬食品开发有限公司普工，未严格遵守公司安全管理制度和操作规程，在未提前关闭电源开关的情况下，冒险弯腰进入堆垛机升降架作业面，致使其本人被升降架压到背部，致使事故发生。违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条的相关规定，对事故负有直接责任。2、福建裕兴果蔬食品开发有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行岗前三级安全培训教育；在调整岗位时，未对相关从业人员重新进行车间（工段）和班组级的安全培训；在使用新设备时，未对相关从业人员重新进行有针对性的安全培训。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第二十六条，生产经营单位安全培训规定（国家安监总局令第 3 号）第十二条、第十七条的相关规定，是本起事故的责任单位。（二）处理建议（二）处理建议1、建议由区安监局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的相关规定，对福建裕兴果蔬食品开发有限（一）项的相关规定，对福建裕兴果蔬食品开发有限公司进行处理。公司进行处理。2、鉴于蔡小华已在事故中死亡，建议不予追究。六、事故防范和整改措施蓝田镇政府要根据“属地管理”原则，认真吸取事故教训，组织开展辖区内生产经营单位的安全检查，杜绝同类事故发生。同时，要积极督促福建裕兴果蔬食品开发有限公司落实以下整改措施。1、加强本公司从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。有针对性的开展岗前三级安全培训教育、调岗（离岗）安全培训、“四新”安全培训。2、加强生产作