福建省漳州建华陶瓷有限公司“3·24”一般机械伤害事故调查报告.docx

福建省漳州建华陶瓷有限公司“324”一般机械伤害事故调查报告2021 年 3 月 24 日 13 时 11 分许，福建省漳州建华陶瓷有限公司制土工艺车间发生 1 起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，华安县政府成立以县委党史和地方志研究室副主任为组长，县纪委常委、县应急局副局长、沙建镇党委副书记为副组长，县纪委监察委、公安局、应急局、总工会等部门相关人员为成员的福建省漳州建华陶瓷有限公司“324”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况福建省漳州建华陶瓷有限公司成立于 2010 年，法人代表：吴思旭，注册资本 5580 万元，属于民营企业，注册地址：华安大洲工业园，是一家专业从事建筑陶瓷开发、设计、生产和销售为一体的建筑陶瓷砖生产经营企业。公司经营项目：陶瓷砖生产。（二）事故现场基本情况（二）事故现场基本情况事故发生地点位于福建省漳州建华陶瓷有限公司制土车间，如下图所示：1.1m1.1m1m1m 打泥机打泥机0.8m0.8m一楼平台是机械手和码垛工作面；二楼平台是泥饼破碎和制一楼平台是机械手和码垛工作面；二楼平台是泥饼破碎和制土工作面；三楼平台是抽浆和榨泥工作面。土工作面；三楼平台是抽浆和榨泥工作面。事故发生地点为二楼平台。该制土工艺流程由福建省漳州建华陶瓷有限公司研制，2020年 11 月份建成运行，采用人工投料，12 月份装配机械手、传送带等自动化设备，泥饼经输送带传送到二楼打泥机内进行破碎制成泥条，泥条由机械手码垛、搬运，再由输送带传送到打泥机内进行二次破碎制土，实现自动投料。事故发生前，机械手出现故障，因此采用人工进行投料。调查组通过现场勘查，随机调取事故发生前十天监控录像，发现现场存在以下问题和隐患：1.1.制土工艺车间建成后，未制定岗位操作规程；安全风险辨制土工艺车间建成后，未制定岗位操作规程；安全风险辨识不到位；未对张开武等人进行转岗安全教育培训和考核。识不到位；未对张开武等人进行转岗安全教育培训和考核。2.2.现场扶梯未安装扶手，员工可轻易从扶梯跨越到打泥机上，现场扶梯未安装扶手，员工可轻易从扶梯跨越到打泥机上，同时也存在意外坠入设备的风险；未见岗位风险告知卡和禁止攀同时也存在意外坠入设备的风险；未见岗位风险告知卡和禁止攀爬、禁止跨越等醒目警示标志。爬、禁止跨越等醒目警示标志。3.3.二楼操作平台狭小，设备左侧通道预留不足，泥条垛堆放二楼操作平台狭小，设备左侧通道预留不足，泥条垛堆放后，工作人员无法通过。后，工作人员无法通过。4.4.通过随机查看监控录像发现，事故发生前，打泥机盖板经通过随机查看监控录像发现，事故发生前，打泥机盖板经常处于打开状态，形同虚设。常处于打开状态，形同虚设。5.35.3 月月 2323 日监控录像显示，张开武因过道被泥条垛占用，日监控录像显示，张开武因过道被泥条垛占用，于于8 8 时时 5858 分违章翻越打泥机（未启动），用气管吹扫泥条表面灰尘。分违章翻越打泥机（未启动），用气管吹扫泥条表面灰尘。二、事故发生经过、救援及善后处置（一）事故发生经过（一）事故发生经过现场监控录像显示，2021 年 3 月 24 日 13 时 11 分许，福建省漳州建华陶瓷有限公司制土工艺车间员工张开武，从三楼与二楼之间的钢梯上跨越到已经启动的打泥机外壳上，双脚沿外壳边缘向里移动时，右脚不慎踩空，导致身体被设备卷入，至其当场死亡。（二）事故救援经过（二）事故救援经过现场工人听见张开武喊叫声后，立即关停设备，向安全员、厂长、主要负责人等汇报，拨打 120、110 电话求救、报警。接到事故报告后，华安县委、县政府高度重视，指派应急局、公安局、沙建镇人民政府相关人员立即赶赴事故现场，对事故发生及人员伤亡情况进行调查了解，做好死者家属安抚和善后工作。3 月 28 日，死者家属签订赔偿协议并领取赔偿金，善后工作结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况本事故共造成 1 人死亡。死亡人员：张开武，身份证号 532627xxxxxxxxxxxx，男，汉族，住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县。（二）直接经济损失情况（二）直接经济损失情况本事故共造成直接经济损失 105 万元。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因张开武安全意识淡薄，在打泥机处于启动状态、盖板未盖上的情况下，违章翻越，右脚不慎踩空，导致身体被机器