舟山市中灵螺旋桨制造有限公司“9.7”机械伤害一般生产安全事故调查报告.docx

舟山市中灵螺旋桨制造有限公司“9.7”机械伤害一般生产安全事故调查报告2023 年 9 月 7 日 7 时 40 分左右，舟山市中灵螺旋桨制造有限公司车工刘某在厂区机加工车间北区东南侧分体式落地车床加工螺旋桨作业时，发生一起机械伤害事故,造成 1 名工人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规规定，2023 年 9 月 8 日定海区人民政府依法成立了由区应急局牵头，区经信局、区总工会、区公安分局、区检察院，并邀请区监委派员参加的事故联合调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况舟山市中灵螺旋桨制造有限公司成立于 2003 年 05 月，法定代表人奕某某，地址为舟山市定海区金塘镇沥港茶叶山路*号。公司性质为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：螺旋桨、牺牲阳极、机械配件、铸件、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。二、事故基本情况（一）事故发生单位：（一）事故发生单位：舟山市中灵螺旋桨制造有限公司。（二）事故发生地点：（二）事故发生地点：舟山市中灵螺旋桨制造有限公司机加工车间北区东南侧分体式落地车床。（三）事故发生时间：（三）事故发生时间：2023 年 9 月 7 日 7 时 40 分左右。（四）事故伤亡情况：（四）事故伤亡情况：死亡一人。死者：刘某，男，汉族，现年 39 周岁，家庭住址：四川省高县文江镇白果村三合头组*号，身份证号：511*75。直接经济损失人民币 150 万元。（五）事故类别：（五）事故类别：机械伤害。三、事故相关单位合同签订、实施情况2023 年 4 月 3 日，舟山市中灵螺旋桨制造有限公司（以下简称中灵公司）与舟山市荣帝欧进出口贸易有限公司签订了买卖合同载明：定做 D2460mm,D2480mm,4 叶铜制螺旋桨和两件铜制导流帽共四件，总价为 186200 元。根据需求方提供的审批图纸加工，按合同规定时间交货。根据螺旋桨成品实际重量结算，产品质量符合 CCS 船检标志，合同签订后预付合同总价的 30%，货及发票到位后一个月付清余款。四、事故发生经过、救援和报告情况（一）事故发生经过、救援情况（一）事故发生经过、救援情况2023 年 9 月 6 日早上 7 时上班后，中灵公司现场负责人朱某某安排车工到机加工车间北区东南侧分体式落地车床，按图纸尺寸切削加工 D2460mm 铜质螺旋桨铸件的两个端面和中孔。螺旋桨铸件两个端面和中孔切削加工流程：先用行车将螺旋桨吊至车床头，将四枚螺丝穿过螺旋桨，用圆形钢卡盘夹紧，拧紧螺帽固定在车床头。再在机身刀杆上加装好刀具，调节好车床，然后接通电源开启运转开关，移动拖板使刀具靠近螺旋桨进行一个端面切削，切削完成后，移开刀具，用行车吊起螺旋桨翻面再用螺丝固定在车床头，进行另一个端面的切削，最后切削螺旋桨中孔，切削加工完成后，用行车将螺旋桨吊至指定堆放区域。同年 9 月 7 日 6 时 45 分左右上班后，到机加工车间北区东南侧分体式落地车床继续切削加工螺旋桨铸件。大约 7 时 40 分左右，刘某走到机加工车间斜对面车床切削螺旋桨中孔时，听到“啪”一声，转头看见在对面车床切削作业的仰面躺在车床和墙体之间，脚伸在车床地沟内，车床头上的螺旋桨在高速转动。见状刘某马上跑过去关掉车床头电机开关，跑出车间找朱某某告知被螺旋桨卷入车床了。朱某某到车间现场查看后，边电话通知公司领导，边拨打了 120 急救电话。120 急救车到现场后，将送往舟山医院抢救，后经医生抢救无效被宣告死亡。（二）事故报告情况（二）事故报告情况2023 年 9 月 7 日 9 时左右，定海区应急管理局接到定海区金塘镇应急管理办电话，称中灵公司厂区发生一起事故，当事人经医生抢救无效被宣告死亡。接到事故报告后，定海区应急管理局执法人员，于同日 9 时赶往事故现场并固定相关证据。同月 8 日，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于 8 时 45 分赶往事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。五、现场勘察事故现场位于中灵公司机加工车间北区东南侧分体式落地车床。中灵公司机加工车间为单层钢混结构厂房，占地面积约为720m，门朝西北，厂房分为南北两个区域，中间用实体墙分隔，南区为打磨和焊接区，北区为机加工区，北区机加工车间钢混结构梁上安装有 3 台行车，北区大门右边为数控车床区，门左边通