厦门象兴码头服务有限公司“11·24”亡人事故调查报告.docx

厦门象兴码头服务有限公司“1124”亡人事故调查报告2020 年 11 月 24 日 11 时 30 分许，在厦门港东渡港区海天码头 21 号桥吊下，厦门象兴码头服务有限公司员工范凤宝（身份证号：）驾驶公司内部编号为 7057 的集装箱半挂车，违反安全操作规程擅自倒车，将位于车辆后方的本公司员工丁可（身份证号：）碾压致死。事故发生后，依据湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知（厦湖府200861 号）精神，由区应急管理局局长黄木清任组长，区应急管理局副局长许剑南任副组长，区应急管理局、区总工会、湖里公安分局、象屿安监局等单位人员任组员，成立了“1124”亡人事故调查组（厦湖应急202025 号），依法对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过勘察事故现场、询问涉案人员、查阅调取资料，已调查终结。现将事故调查情况报告如下：一、涉事公司、人员及相互关系（一）涉事公司情况（一）涉事公司情况厦门象兴码头服务有限公司，成立于 2006 年 9 月 30 日，统一社会信用代码：91350200791268264A，法人代表为程友国，现有员工 642 人，主要从事为港口提供货物装卸及平面运输业务等，营业地址为厦门市海沧区建港路 233 号 201 室。（二）涉事人员情况（二）涉事人员情况1、范凤宝，河南省固始县人，男，33 岁，汉族，身份证号：，为厦门象兴码头服务有限公司海天项目部驾驶员，持有机动车 B2 驾驶证。2、丁可，河南省博爱县人，男，33 岁，回族，身份证号：，生前为厦门象兴码头服务有限公司海天项目部现场指挥手。（三）涉事公司及个人相互关系（三）涉事公司及个人相互关系1、范凤宝于 2017 年 7 月入职厦门象兴码头服务有限公司，2019 年 12 月 11 日与公司签订新的劳动合同，合同期限为 2020年 1 月 1 日起至 2021 年 12 月 31 日止。范凤宝入职前持有机动车 B2 驾驶证，经过象兴码头服务有限公司培训后合格后，在海天码头港区内从事驾驶集装箱半挂车运输工作。2、丁可于 2018 年 10 月入职厦门象兴码头服务有限公司，2019 年 10 月 18 日与公司签订劳动合同，合同期限为 2019 年10 月 8 日起至 2021 年 12 月 31 日止。生前为码头桥吊下方集装箱装卸现场指挥手，主要负责作业现场车辆装卸载指挥引导。二、事故发生经过和救援情况(一）事故发生经过2020 年 11 月 24 日 11 时 30 分许，厦门象兴码头服务有限公司员工范凤宝驾驶公司内部编号为 7057 的集装箱半挂车进入厦门港东渡港区海天码头 21 号桥吊下方，展开货物卸载操作。在车载货物吊装接近完成时，范凤宝接到新的装卸运输指令而急于赶工，遂严重违反公司安全操作规程，在桥吊下擅自实施倒车，与此同时现场指挥手丁可按照作业流程行进至半挂车车尾放置反光锥，范凤宝未认真观察场地周边情况，在驾驶车辆违章冒险倒退过程中（经鉴定，倒车时速为 11km/h）不慎撞倒车辆后方的丁可并将其当场碾压致死。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生后，现场人员立即拨打 120 电话，120 急救人员到场后确认丁可已死亡。接报后，湖里区政府主要领导高度重视，区应急管理局等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织初步调查和善后处理工作。（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失事故造成死亡 1 人，并造成直接经济损失 187 万元（含事故善后赔偿 172 万元)。（四）善后处理情况（四）善后处理情况事故发生后，厦门市公安局湖里分局刑侦大队于 2020 年11 月 24 日根据中华人民共和国刑事诉讼法第一百一十二条之规定，对范凤宝以涉嫌过失致人死亡罪立案侦查并刑拘。厦门象兴码头服务有限公司于 2021 年 2 月 10 日，与死者家属签订了民事调解协议书，目前事故善后工作已完成。三、事故发生的原因（一）事故发生的直接原因（一）事故发生的直接原因当事人范凤宝，驾驶厦门象兴码头服务有限公司集装箱半挂车时，严重违反安全操作规程中“桥吊下不得倒车”的规定，违章冒险倒车撞倒并碾压指挥手丁可致其死亡，是事故发生的直接原因。（二）事故发生的间接原因（二）事故发生的间接原因厦门象兴码头服务有限公司安全管理不到位，对重点岗位人员安全把关不严；对员工安全教育培训不完善，员工安全生产意识不强；公司主要负责人和作业现场安全管理人员对重点作业环节跟踪检查不到位，未及时纠正违章操作行为，是事故发生的间接原因。四、事故性质经事故调查组调查认定，这是一起作业过程中安全生产责任不落实、安全监督管理不到位、现场操作人员违反安全操作规程违章冒险作业而造成的一般安全生产责任事故。五、事