崇义章源钨业股份有限公司新安子钨锡矿“2017.4.8”车辆伤害事故调查报告.docx

崇义章源钨业股份有限公司新安子钨锡矿“2017.4.8”车辆伤害事故调查报告2017 年 4 月 8 日 23 时 40 分左右，崇义县章源钨业股份有限公司新安子钨锡矿井下 485 中段发生一起车辆伤害事故，死亡 1 人。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）规定，经县政府授权，由县安监局牵头，会同铅厂镇人民政府，县公安局、县监察局、县总工会，组成“2017.4.8”事故调查组，并邀请县检察院派员参加，依法对事故展开调查，调查工作于 2017 年 5 月 25 日结束，现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况崇义县新安子钨锡矿隶属崇义章源钨业股份有限公司旗下矿山，位于铅厂镇义安村，该企业现有从业人员 530 人，主要负责人（矿长）为：邹扬华，企业依法取得了采矿许可证(证号：C3600002009113120041876，有效期 2011 年 6 月 24 日至 2019 年 12 月 24 日)、安全生产许可证（证号：赣 FM 安许证字2005M0093，有效期 2015 年 1 月 30 日至 2018 年 1 月29 日）、工商营业执照（证号：360725220000142，有效期至 2019 年 12 月 29 日）等证照，上述证照均合法有效，系合法生产企业。该矿山主窿口标高为 390，井下分为 535、485、435、427、390、345、295、245、195、145、095 共 11 个中段，事故地点位于井下 485 中段 5 线 38 溜矿井。二、事故经过及救援情况2017 年 4 月 8 日 17:30 左右，晚班开完班前会后，经坑口安排，放矿工黄世义和卢和久（死者）从 535 窿口进井下到485 中段 V56 老采进行耙矿作业，该作业面留有 8 个矿车，将矿车耙满后由二人运输至 485 中段 5 线 38 溜矿井卸矿，卢和久负责开电瓶车拉矿车，黄世义负责倒矿。工作至 20 时左右，当班安全员林北平来到该作业面检查，进行安全确认后就上了 535 中段，随后，值班长张相宾从下部中段带着爆破材料上来协助黄世义一起对卡在老采内的大石进行了两次爆破，确认通风良好后继续耙矿，22 时左右，林北平再次来到作业面检查，看到黄世义和卢和久正在耙第六趟的第一车矿，询问了作业情况，并交代他们因下部中段放了炮，工作完后须从上部中段 535 窿口出井，随后见作业正常，于 23 时10 分左右，林北平与张相宾一起离开了作业面。黄世义和卢和久两人耙满第六趟所有矿车后，卢和久提出自己一人开电瓶车拉去溜矿井倒矿，黄世义留在作业面炸剩下的大石。黄世义炸完大石出来后，看到溜矿井无倒矿的响动，就喊了几声“卢师傅、卢师傅。”未见回应，黄世义以为卢和久去大解了，就又往巷道里走，看到卢和久颈部卡在电瓶车架与巷道边上的安全支柱之间，黄世义又叫唤了两声，见没有回应，立即跑到值班室打电话向坑口调度室报告。23 时 50 分左右，坑口值班室副坑长邹扬宝接到电话后，立即组织人员赶往现场进行救援，并电话通知了矿有关负责人，4 月 9 日 0 时 10 分左右，副矿长赖嘉裕、坑长张宗腾、矿医务人员刘德广赶到现场，救援人员将卢和久从电瓶车上抬到地面，刘德广对其进行了急救，见效果不明显，众人立即将卢和久送出窿口并驱车将其送往大余县人民医院进行抢救，3 时左右，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者，卢和久，男，48 岁，崇义县铅厂镇义安村人，运矿工。事故造成直接经济损失约 110 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因违章作业。经现场勘察及询问相关人员分析，该起事故系卢和久在驾驶电瓶车拉矿车时，违章将头部伸出电瓶车架外回头观察矿车位置，未注意到脑后巷道旁的支柱木，致使颈部被车架与支柱木夹住，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1、安全风险辨识管控不到位。事发巷道属于前期开拓的老巷道，为了回收存窿矿，矿山从 2017 年 3 月开始对该巷道进行维修并使用，事发地段原来有一矿斗存在跨落现象，该段巷道顶板用轻轨支护，周边用浆砌石支护，致使巷道变小，规格不符合要求。在此情况下，矿山管理人员未事先对该作业面存在的风险进行有效辨识，未制定相应的防范措施，防范不到位，是导致事故发生的间接原因之一；2、安全教育培训不到位。企业对从业人员的安全教育培训不够，从业人员安全意识淡薄，违章作业，是导致事故发生的间接原因之二；（三）事故性质（三）事故性质综上述事故原因分析，确定该起事故属生产责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1、崇义县章源钨业股份有限公司新安子钨锡矿是安全生产责任主体，安全管理不严，责任落实不到位，违反了安全生产法第三十八条、第四十一条的规定，建议由县安监局依据