章丘区山东省章丘鼓风机股份有限公司“10·15”一般物体打击事故调查报告.docx

章丘区山东省章丘鼓风机股份有限公司“1015”一般物体打击事故调查报告2018 年 10 月 15 日中午 12 时左右，山东省章丘鼓风机股份有限公司通风机车间风机试车过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约 130 万元。根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例和山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规定，2018 年 10 月 16 日，章丘区政府批准成立由区安监局、区公安分局、区总工会、区经信局组成的山东省章丘鼓风机股份有限公司“1015”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组聘请了有关专家组成专家组，并邀请区监察委派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议、事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况山东省章丘鼓风机股份有限公司（以下简称章鼓公司）成立于 1991 年 5 月 24 日，统一社会信用代码：91370000163446410B，注册资本 31200 万元，法定代表人方润刚，注册地址章丘市明水经济开发区世纪大道东首，企业类型股份有限公司（上市），现有职工 1100 余人。经营范围：罗茨鼓风机、罗茨真空泵及配套产品，离心鼓风机及配套产品，压缩机及配套产品，漩涡风机及配套产品，水泥成套设备，物料输送成套设备等。（二）事故地点及事故风机基本情况（二）事故地点及事故风机基本情况事故发生在章鼓公司通风机分公司通风机车间风机试验平台，该平台位于车间西侧基坑内（基坑长约 15 米、宽约 8 米、深约 2 米，基坑四壁为钢筋混凝土结构），平台中央有东西向、南北并列的两条风机试车线，发生事故的是北侧风机试车线。事故风机参数为型号：CEF1108-200；编号：S004091；进口流量：26377-50995m/h；进口压力：-10000950paG；全压升：14488-15425paG；主轴转速：2980r/min；电机功率：315KW。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2018 年 10 月 15 日 11 点 49 分左右，通风机安装班班长张铁柱与安装工牛余震（2017 年 7 月 14 日转岗到该班组）开始事故风机试车，试车过程中经测振仪测量、风机震动为 7.5-9.3（正常应小于 4.6），在风机底脚塞入垫铁后震动值降至6.0 左右。牛余震打开了进气口盲板，张铁柱准备到控制柜断电停车，张铁柱快走到西北角楼梯时感觉后背被撞了一下，回头查看，发现牛余震躺在地上、头部出血，西墙上有血。牛余震后经抢救无效死亡。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事发后，现场员工立即拨打 120 急救电话；车间主任、分公司经理立即向公司办公室和相关领导进行汇报并指挥救援，公司领导按程序向区经信局和安监局报告了事故。随后，救护车赶到，将牛余震送至章丘区人民医院救治，13 时许经抢救无效死亡。截至 10 月 21 日，善后处理工作结束，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因牛余震在试车前未按照图纸要求安装符合条件的盲板并固定，试车过程中违反章鼓公司离心通风机试车操作规程（试行）第 4.3.2 条规定，将风机进气口盲板打开，以致整块盲板吸入到风机的进气道内，造成风机喘振，继而将吸入的盲板高速吹出，打到了进气口前的牛余震身上，导致其多处受伤、经抢救无效死亡。这是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.通风机车间安装班组未按规定对牛余震进行班组级转岗通风机车间安装班组未按规定对牛余震进行班组级转岗培训，通风机车间对牛余震进行车间级转岗培训时未按规定对培训，通风机车间对牛余震进行车间级转岗培训时未按规定对其进行考核；对试车人员试车前的专项培训未经考核。其进行考核；对试车人员试车前的专项培训未经考核。2.2.通风机车间安装班组对试车过程中发现的违章现象未采通风机车间安装班组对试车过程中发现的违章现象未采取措施制止，未监督员工正确佩戴劳动防护用品；车间日常安取措施制止，未监督员工正确佩戴劳动防护用品；车间日常安全检查流于形式、无记录，未及时发现并消除风机试验平台存全检查流于形式、无记录，未及时发现并消除风机试验平台存在的安全隐患。在的安全隐患。3.3.通风机分公司监督通风机车间落实安全生产责任制不力，通风机分公司监督通风机车间落实安全生产责任制不力，对通风机车间安全检查走过场、转岗培训不严格等问题失察，对通风机车间安全检查走过