济南市长清区“4·25”山东亿同伟业机械制造有限公司一般物体打击事故调查报告.docx

济南市长清区“425”山东亿同伟业机械制造有限公司一般物体打击事故调查报告2022 年 4 月 25 日 10 时 30 分左右，山东亿同伟业机械制造有限公司在 1 号车间进行变压器油箱侧壁灌沙作业时发生一起物体打击事故，致使一人经抢救无效死亡，直接经济损失约202.22 万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（山东省人民政府令第 342 号）等法律法规规定，按照济南市安委办关于对长清区“425”山东亿同伟业机械制造有限公司一般物体打击事故挂牌督办的通知要求，2022 年 4 月 28 日，长清区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、大学城管委会产业发展部相关人员组成的济南市长清区“425”山东亿同伟业机械制造有限公司一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，对事故开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及相关情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况山东亿同伟业机械制造有限公司（以下简称亿同伟业公司）成立于 2017 年 2 月 14 日，住所位于山东省济南市长清区经济开发区玉清路北段 698 号，法定代表人秦某东。统一社会信用代码为 91370113MA3D6L5497，企业类型为有限责任公司，经营范围为许可项目：货物进出口；一般项目：金属结构制造；变压器、整流器和电感器制造；电子产品销售；日用百货销售；建筑材料销售；化工产品销售；机械设备销售；金属表面处理及热加工处理；金属制品研发；非居住地房产租赁；普通机械设备安装服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。（二）事故致亡人员情况（二）事故致亡人员情况李某国，男，亿同伟业公司辅助工，住址：山东省济南市长清区平安街道办事处新李 89 号。通过调取事发监控，作业时李某国佩戴了安全帽。二、事故经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 4 月 25 日上午 8 点上班后，亿同伟业公司变压器油箱班班长公某金开晨会安排朱某东（焊工）与李某国（辅助工）进行油箱侧壁灌沙作业。9 点左右，朱某东与李某国将涉事油箱侧壁（SFSZ-240000/220 型变压器油箱侧壁，长 9.545 米,宽 2.825 米，厚度 0.01 米,重约 4 吨，一侧焊有 11 条槽式加强筋）吊起呈东西向摆放，并向南倾斜靠到一铁墩上（铁墩长 1.52 米，宽 1.02米，高 1.56 米，重约 12 吨），后又在铁墩顶部焊接了两条钢板支撑侧壁防止其向南倾倒，在地面焊接了两块钢板卡住侧壁底部防止其向北滑动，确保侧壁基本保持竖直状态。侧壁竖好后公某金过来帮忙灌沙，由朱某东遥控行车吊起沙箱，公某金与李某国站在脚手架（高约 1.85 米）上由西向东向槽式加强筋中灌沙。灌至第七个槽式加强筋时（约 10 点 30 分），沙箱中沙子用完，朱某东将沙箱吊走，李某国由脚手架下至地面，将脚手架拉回西边准备焊接已经灌好沙的槽式加强筋。在移动过程中侧壁向北倾覆，李某国腿部被压在侧壁下，头部撞至地面钢板。（二）应急处置及善后情况（二）应急处置及善后情况事故发生后，公某金立即呼救，并与车间同事一起将油箱侧壁抬起，将李某国救出，车间主任王某学拨打 120 急救电话，120 急救车将李某国送至济南市第五人民医院进行救治，当日12 时 36 分，李某国抢救无效死亡。2022 年 4 月 28 日，亿同伟业公司与李某国家属签订赔偿协议书，善后工作结束。（三）事故上报情况（三）事故上报情况2022 年 4 月 26 日 14 时 41 分，济南长清大学城管委会产业发展部接到亿同伟业公司安全员谷某强的事故上报，当日 14时 45 分，大学城管委会产业发展部将事故报至长清区应急管理局，区应急管理局立即派人核查相关情况，并于当日 16 时 40分上报至济南市应急管理局。（四）现场警示教育会情况（四）现场警示教育会情况根据山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）要求，2022 年 4 月 29 日，长清区召开了事故现场警示教育会议，就本次事故进行通报及警示教育，并邀请专家结合事故开展法律、重点领域等方面的安全生产培训。现场参会人员 64 人，线上参会企业 75 家次、230 余人。（五）（五）“四位一体四位一体”工作开展情况工作开展情况事故调查组按照关于“四位一体”加强事故调查处理工作