济南天翔锅炉有限公司“8.5”一般物体打击事故调查报告.docx

济南天翔锅炉有限公司“8.5”一般物体打击事故调查报告2018 年 8 月 5 日 8 时 20 分左右，济南天翔锅炉有限公司在进行实验设备安装作业过程中，发生一起物体打击致 1 人死亡的事故。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、山东省安全生产条例、山东省生产安全事故报告和调查处理办法(山东省政府令第 236 号)等法律法规规定，2018 年 8 月 16 日，长清区政府批准成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、孝里镇人民政府有关人员组成的济南天翔锅炉有限公司“8.5”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况济南天翔锅炉有限公司，统一社会信用代码：91370113MA3FALXG90，登记地址：济南市长清区孝里镇开发区220 国道胡林桥北侧路东，公司成立于 2017 年，法定代表人陈延利。经营范围：锅炉附件、钢架、管箱、钢铁金属件的加工、制造、销售；钢材的批发、零售；房屋租赁。二、事故发生经过、救援及善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过济南天翔锅炉有限公司因生产场所调整，将原厂区设备进行搬迁。2018 年 8 月 5 日早上上班后，公司设备部经理肖树军找到公司法定代表人陈延利，要求安排四人安装搬迁过来的设备和家具。陈延利随后安排包装组王志勇等四人进行 WAW-600D微机控制电液伺服万能试验机（以下简称万能试验机）和其它设备及家具的安装。万能试验机需安装在东西长度为 4.25 米，南北宽度为 2.8米，高度为 3.44 米的房间内。万能试验机外形尺寸长度为0.83 米，宽度为 0.62 米，高度为 2.06 米。肖树军提前安排人在房间内挖了 2 个宽长为 0.2m0.5m 的基坑，用来安装万能试验机底座，南侧坑沿距南侧墙体的距离仅为 0.5 米（设备说明书中要求试验机周围需留出 800-1000mm 的空间，以便安装、维修、操作方便）。设备搬运过程中，设备经理肖树军安排王志勇等四人使用30mm的钢管作为滚子垫在未包装的试验机底部进行水平移动，且当时万能试验机通过移动作拉伸和压力试验的下横梁未降至底部。随后，肖树军对设备搬运和安装做了嘱咐，因其他事情离开作业现场。8：20 左右，万能试验机被移至基坑位置，王志勇撤掉北侧钢管准备将设备底座落在基坑上，此时试验机发生倾倒，将位于设备北侧的王志勇挤压在实验室北墙上，造成胸部受伤。（二）救援及善后情况（二）救援及善后情况事故发生后，现场工作人员立即拨打 120 急救电话，同时用撬棍将万能试验机撬起把伤者救下，120 赶到后经现场检查确认伤者已经死亡。目前济南天翔锅炉有限公司已与死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。三、事故发生原因及事故性质（一）直接原因（一）直接原因设备经理肖树军违反操作规程安排工人使用30mm 钢管垫在未包装的试验机底部，作为滚子移动至基坑处，并在无任何吊装辅助设施的情况下直接抽管将设备落在基坑上。另外，万能试验机下横梁未降至底部，重心上移，稳定性降低，撤掉作为滚子的钢管时，导致重心失衡，发生倾倒，将王志勇挤压在实验室北侧墙体上是本次事故发生的直接原因。根据万能试验机使用说明书 5.2、6.2.2 要求：万能试验机垂直搬运时一定要使用吊车或叉车，在包装或捆绑的状态下进行；水平移动时，在包装箱下面铺上50mm 的若干滚子，用人力或拖车移动；在主机安装时要求吊装到位。（二）间接原因（二）间接原因1、济南天翔锅炉有限公司安全生产责任落实不到位，未严格教育和督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程，虽制定了设备搬迁方案，但设备负责人、拆卸人员及安装人员均不了解且未按方案要求和设备使用说明、技术要求进行施工，工作随意性强。日常安全管理存在漏洞，未全面分析作业过程存在的危险因素，安全教育培训无计划，无考核，培训记录与工作进程不符。2、济南天翔锅炉有限公司安全管理人员、主要负责人未认真履行安全生产岗位责任，未对本次设备安装作业进行全程现场安全管理、指挥；未能及时发现并消除本次设备安装作业的生产安全事故隐患，并制止和纠正违反操作规程的行为，安全意识、风险意识差。（三）事故性质认定（三）事故性质认定经过调查分析，济南天翔锅炉有限公司“8.5”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见（一）肖树军，济南天翔锅炉有限公司设备部经理，分管（一）肖树军，济南天翔锅炉