新余钢铁集团有限公司烧结厂“3·20”物体打击一般事故调查报告.docx

新余钢铁集团有限公司烧结厂“320”物体打击一般事故调查报告2021 年 3 月 20 日 11 时 20 分左右，新余钢铁集团有限公司（以下简称新钢公司）烧结厂在对 8#脱硫塔检修和清理进行检查确认时，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等法律法规的规定，2021 年 3 月 25 日，新余市人民政府成立了以市应急管理局二级调研员张友保为组长，市应急管理局、市公安局、市总工会派员参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，经过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故相关单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下。一、事故相关单位和项目概况（一）新钢公司烧结厂概况（一）新钢公司烧结厂概况新钢公司烧结厂成立于 1977 年 8 月 1 日，是新钢公司为高炉生产提供碱性烧结矿的主要生产单位之一，位于新钢公司铁焦路两侧，占地面积约 30 万平方米，现有在岗员工 1200 余人，其中工程专业技术人员 19 人，管理人员 40 人。装备有 5 台烧结机，分别为 115 烧结机 1 台、180 烧结机 1 台、360 烧结机 3 台。（二）（二）8#8#脱硫塔简介和项目检修相关情况脱硫塔简介和项目检修相关情况8#脱硫塔（如图一）于 2016 年 11 月建成投入运行，塔高（含烟囱）约 90m，浆液区塔径 13.4m，其主要作用是将 8#烧结机产生的烧结烟气进行脱硫、除尘，以减少烟气中的有害物质（SO2、NOx、CO2），满足环保要求。主要工艺流程为烧结机产生的烟气依靠脱硫增压风机引入脱硫塔内，脱硫塔上部喷淋管将脱硫剂（石灰石浆液）喷入与烟气中的 SOx 反应，从而达到脱除烟气中硫的效果。图一：8#脱硫塔为配合新钢公司炼钢厂系统检修，烧结厂计划于 3 月 10 日至 21 日对 4#、5#、8#烧结机及其配套的脱硫系统进行系统检修。其中 8#脱硫塔是其中的一个检修项目，主要检修内容为锥形段以上塔体更换、脱硫塔内其他设备的检查检修及塔底积料的清理等。其中锥形段以上塔体更换由新钢建设公司负责，塔底积料清理由新钢实业公司负责。8#脱硫塔的检修计划时间为 3 月 16 日 16 时至 3 月 21 日16 时，3 月 17 日新钢实业公司填写好检修安全报告书和进入有限空间作业许可证，烧结厂安全部门陆晏、设备部门刘俊、副厂长周鹏飞按照各自职能分别在检修安全报告书和进入有限空间作业许可证上签发意见。3 月 17 日 18 时左右，新钢实业公司办理好作业票证后，打开人孔进入 8#脱硫塔内清理塔底积料，至 3 月 18 日 8 时左右，塔底清理结束。清理结束后建设公司检修人员开始进入塔内进行循环防护网更换及塔壁贴补等其他检修，直至 3 月 20 日上午检修结束。（三）烧结厂环能车间（三）烧结厂环能车间 8#8#脱硫塔检修职责任务情况脱硫塔检修职责任务情况烧结厂环能车间此次检修的主要职责是交出符合安全条件的 8#脱硫塔给检修方检修，对存在的危险因素进行辨识，并消除安全隐患，对检修方进行安全技术交底等工作。3 月 17 日，在进入塔底清料前，为防止高空坠物，烧结厂环能车间安排人员对 8#脱硫塔容易积料的除雾器、喷淋管进行了冲洗、并清除杂物，没有安排对塔壁积垢可能脱落的情况进行检查。在前期整个检修过程中，未发现高空坠物和塔壁积垢脱落现象，直至事故发生。3 月 17 日新钢实业公司填写的检修报告书没有辨识到塔壁积垢可能存在脱落的风险，只辨识到高处坠物。3 月 20 日烧结厂环能车间填写的检修报告书辨识到了塔壁积垢脱落风险，但未采取相应的安全防范措施。二、事故发生经过、救援及应急处置情况（一）事故经过及救援情况（一）事故经过及救援情况2021 年 3 月 20 日上午，新钢建设公司检修结束后，新钢烧结厂环能车间准备进入 8#脱硫塔塔底进行开机前的检查确认，环能车间主任李晓馨通知车间副主任伍志峰、常早班大班长许志鹏、当班丙班大班长刘中宜和乙班副大班长张增平（加班）五人完成此项工作。许志鹏办理好检修安全报告书和进入有限空间作业许可证后，11 时 15 分，李晓馨、伍志峰、许志鹏和刘中宜进入 8#脱硫塔塔底进行检查确认。张增平在塔外人孔处进行安全监护。11 时 20 分左右，位于塔底人孔处附近的李晓馨被上方约 20m 处从塔壁脱落的约 6 公斤重的结垢(如图二，主要成分为硫酸钙)击中倒地，现场人员立即向前查看，发现结垢击中了李晓馨背部，倒在地上不能说话。由于是高空坠物打击伤，怕引起二次