厦门厦化实业有限公司“8·21”一般物体打击事故调查报告.docx

厦门厦化实业有限公司“821”一般物体打击事故调查报告2016年8月21日16 时 30 分左右，在厦门厦化实业有限公司（杏滨街道辖区）磷肥仓库门口，装卸工邓志林开叉车移动皮带输送机过程中皮带输送机倾倒，将站在旁边的余勇砸倒致其当场死亡。死者余勇，男，汉族，42岁，身份证号码：522229*2833，住址为贵州省松桃县乌罗镇前丰村余家组0580 号。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）以及集美区人民政府授权，由集美区安全生产监督管理局牵头成立事故调查组，开展事故调查工作。调查组通过现场勘察、查阅资料和询问有关当事人，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故发生的原因，提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本概况厦门厦化实业有限公司（下称“厦化公司”）成立于 2005年 3 月 1 日，注册地址为厦门市集美区杏林瑶山路 13 号，注册类型为法人商事主体，注册资本 35355658 元，法定代表人为方金龙。经营范围：磷肥制造（含危险化学品和监控化学品及非药品类易制毒化学品）；无机酸制造；复混肥料制造；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务（不另附进出口商品目录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。营业执照注册号：350*278。二、事故事实经过及证据情况（一）事故事实经过（一）事故事实经过厦化公司将成品磷肥的装车业务承包给余勇（死者），余勇再雇佣邓志林等工人搬运肥料。2016 年 8 月 21 日上午，余勇等人使用皮带输送机将肥料从仓库输送到卡车上，卡车开出时将皮带输送机的轮子拉到仓库外的台阶下面。8 月 21 日 16时许，余勇到厦化公司宿舍叫邓志林，让他到磷肥仓库门口开叉车将皮带输送机复位。邓志林自己到复合肥车间拿钥匙开叉车，余勇则先到磷肥仓库。16 时 27 分，邓志林开着叉车到磷肥仓库门口，用叉车去抬皮带输送机的轮子，余勇在离叉车不到 2 米的地方指挥。皮带输送机摇晃倾倒，余勇见状朝倾倒的方向躲避，皮带输送机砸中余勇将其压住。邓志林连忙开叉车将皮带输送机前端抬高，金振良、罗元刚等工人也跑过来帮忙。不久，“120”、“110”、集美区安监局和杏滨街道办的工作人员都到现场,“120”当场宣布余勇已经死亡。（二）证据情况（二）证据情况1.书证厦化公司提供的营业执照、安全生产许可证、组织机构图、2016 年安全生产年度工作计划、部门安全职责、个人安全职责、安全培训教育制度、危险化学品运输、装卸安全管理制度、安全生产隐患排查与整改制度、安全检查管理制度、特种设备管理制度、特种作业人员管理制度、检维修管理制度、承包商管理制度、厂内叉车安全行驶、作业管理规定、方金龙和李卫阳的安全资格证书、协议书，洪向东、韩瑞金、高春建、方非观的叉车证，余勇的出警记录、死亡医学证明、火化证、人民调解协议书复印件各 1 份；集美公安分局提供的鉴定文书1 份；集美区安监局提供的厦门市生产安全事故快报表、询问通知书各 1 份。2.证人证言厦化公司法定代表人方金龙、副总经理张宗良、安全环保生产技术部部长谢番、副总工程师李卫阳、安全员周金辉、现场班班长洪向东、二次包装工人金振良询问笔录和身份证复印件各 1 份；装卸工罗元刚询问笔录和身份证复印件各 1 份；装卸工邓志林询问笔录 3 份，身份证复印件 1 份。3.3.勘验资料：现场检查记录勘验资料：现场检查记录 1 1 份。份。4.4.视听材料：现场相关照片视听材料：现场相关照片 8 8 张，现场监控视频张，现场监控视频 1 1 份。份。以上证据确凿，充分证实上述经过。三、事故原因分析与性质认定（一）事故直接原因（一）事故直接原因余勇在明知邓志林未取得特种设备作业人员证的情况下，强令邓志林操作叉车对皮带输送机进行复位，且余勇在指挥过程中未保持安全距离，皮带输送机倾倒过程中余勇朝倾倒的方向躲避，皮带输送机砸倒余勇导致其死亡。这是导致事故发生的直接原因。（二）事故的性质认定（二）事故的性质认定根据上述事故原因分析，认定本事故为生产安全责任事故。四、事故责任认定与处理意见余勇在明知邓志林未取得特种设备作业人员证的情况下，强令邓志林操作叉车对皮带输送机进行复位，且余勇在指挥过程中未保持安全距离，皮带输送机倾倒过程中余勇朝倾倒的方向躲避，皮带输送机砸倒余勇导致其死亡。余勇对事故的发生负有直接责任和主要责任，邓志林对事故的发生负有次要责任。鉴于余勇已在事故中死亡，不再追究其责任。厦化公司将装车劳务承包给余勇，有关成品磷肥的装车劳务并无特别资质要求，并未违反相关法律规定。余勇、邓志林违反厦化公司规定私自拿走叉车钥匙驾驶叉车对皮带输送机进行复位，余勇在指挥过程中未保持安全距离