黄岛区青岛方宁钢管制造有限公司“2·8”一般机械伤害事故调查报告.docx

黄岛区青岛方宁钢管制造有限公司“28”一般机械伤害事故调查报告2022 年 2 月 8 日 11 时许，位于黄岛街道青岛方宁钢管制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）、山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府第 342号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，开发区公安分局、黄岛街道办事处和区总工会等部门和单位参加的黄岛区青岛方宁钢管制造有限公司“28”一般机械伤害事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）单位基本情况（一）单位基本情况青岛方宁钢管制造有限公司（以下简称方宁公司），成立于 2021 年 08 月 17 日，统一社会信用代码：91370211MA94NW720G，注册资本 500 万元，注册地：山东省青岛市黄岛区（原开发区江山南路 666 号 3 号楼 910），法定代表人：赵宏萍，经营范围：金属加工机械制造等。（二）现场勘查情况（二）现场勘查情况事发钢管生产线呈东西向，方形钢管加工共分为 7 个工序，自东向西分为上料（将带钢用行车吊到上料架）、储料（带钢打入卧室活套中）、成型（带钢行走至成型机组形成圆管）、焊接（利用高频焊进行焊接）、定径（将圆管压成方管）、飞锯定尺（将方管切成需要的长度）、包装（将切割好的方管打包成捆）。2 月 8 日 8 时 30 分许，生产线正常开机作业，至事发前运转均正常。死者徐安志等 2 人主要工作任务为在包装区进行打包作业，死者生前位置位于生产线西端，方管末端顶着铁皮挤压死者膝盖下部。事发飞锯机为沈阳盛通 ST 系列飞锯机，生产厂家为沈阳盛通自动化设备有限公司，生产日期为 2020 年 3 月 8 日，生产编号：20191214048，出厂检验合格，质保期一年。该设备由方宁公司从其他公司处获得并投入使用，非直接从沈阳盛通自动化设备有限公司采购。飞锯机使用说明书中提及对紧固件需定期检修，查看锯片、三角带磨损情况等，未对电磁阀提出定期检查要求（通常是随坏随换）。事故调查组在勘查实验过程中，更换飞锯机的电磁阀（功能为控制飞锯机落锯）后，飞锯机能正常动作，反向推断出此电磁阀事发前出现不动作故障。经现场测量，从切割原点算起出现变形的钢管总长 33.25 米，钢管预设切断长度为 7.68 米，飞锯机跟随动作距离为 4 米，经计算得出故障持续时间约43.14 秒（钢管制造成型速度约 30 米/分钟）。（三）故障部件检验鉴定情况（三）故障部件检验鉴定情况事故调查组委托青岛科迈检测分析技术服务有限公司对出现不动作故障的电磁阀进行检测，该中心于 2022 年 4 月 2 日出具检验报告（编号：KM22030401X001N）,检测结果如下：1、经过通电检测，该电磁阀已失效，无法动作；2、经金相检测分析，排除电磁阀材质问题，不排除电磁铁线圈故障导致设备失效；3、经过电磁阀使用工况分析，分析失效原因可能是电磁阀长期使用，内部线圈老化引起的。（四）单位安全管理情况（四）单位安全管理情况方宁公司于 2021 年 10 月份投产，事发时共有员工 15 人，实际负责人为王义，生产经理兼安全管理人员为范宝安。建立了安全生产责任制，明确了各岗位的安全职责，提供了安全生产责任清单，签订了各岗位安全生产目标责任书；建立了安全生产检查制度、安全生产投入保障制度、安全生产会议管理制度、安全教育培训制度、隐患排查治理制度、安全防护设备管理制度等；提供了2022 春节节后复工第一课安全生产培训资料及签到表；制定了生产线及通用工种安全操作规程，编制了青岛方宁钢管制造有限公司生产安全事故风险评估报告，隐患排查记录形成台账，形成青岛方宁钢管制造有限公司隐患排查记录表，对排查出的隐患采取措施予以消除；制定了青岛方宁钢管制造有限公司生产安全事故综合应急预案和青岛方宁钢管制造有限公司现场应急处置方案，但未规定组织现场处置方案演练。二、属地安全监管情况青岛西海岸新区黄岛街道办事处已将该企业纳入安全生产监督检查计划，并于 2021 年 10 月 28 日对该企业开展安全监督检查，检查发现安全隐患 7 项，于 2021 年 11 月 8 日复查，隐患全部整改完毕。2022 年度，黄岛街道办事处也将该企业纳入年度监督检查计划并按计划实施监督检查。三、事故发生经过、救援、现场处置情况（一）事