赣州绿洲源木业有限公司“10·14”机械伤害事故调查报告.docx

赣州绿洲源木业有限公司“1014”机械伤害事故调查报告2017 年 10 月 14 日下午 15 时左右，赣州绿洲源木业有限公司员工黄启钰在锅炉车间上料口机坑清理木屑，其左手不慎被卷入皮带输送机内，造成左胸部挤压受伤，经抢救无效于 15时 20 分左右死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经县政府批准，10 月 17 日，成立了由县安监局副局长为事故调查组组长，县安监局、监察局、公安局、总工会、工信局、工业园区管委会有关负责同志为成员的赣州绿洲源木业有限公司“10.14”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关调查情况报告如下：一、基本概况（一）公司基本情况（一）公司基本情况赣州绿洲源木业有限公司前身为信丰绿源人造板有限公司，统一社会信用代码为 913607227277448526，位于信丰县工业园绿源大道 1 号，企业类型为有限责任公司，成立日期为 2001 年5 月 29 日，2013 年公司股权转让，2016 年 7 月，公司“新三板”挂牌，公司名称变更为赣州绿洲源木业有限公司，法定代表人黄伏平，身份证号为 362427197006*，公司注册资本为叁仟贰佰肆拾万元，营业期限为 2001 年 5 月 29 日至长期，经营范围为人造板、木制品生产，销售；公司主要生产规格 12、15、18 纤维板，公司现有员工 96 人，外包员工 22 人。（二）车间设置及人员配备情况（二）车间设置及人员配备情况公司于 2016 年月日成立了安全生产委员会，安委会主任由法人代表黄伏平担任。发生事故的车间为锅炉车间，该车间位于公司东南角，车间内包括锅炉主操台、高压变电柜 3 组，18 蒸吨生物质燃料锅炉 1 台以及相配套的蒸汽发生器 1 台，进料皮带输送机 1 条和炉渣运输带 1 条，锅炉车间工作制为两班倒。（三）事故现场情况（三）事故现场情况事故发生地点是锅炉车间皮带输送机上料口机坑内，机坑长 4.05 米、宽 1.85 米，机坑口用长 1.2 米、宽 1 米的木板盖着，机坑里有一条皮带输送机，皮带输送机采用电动滚筒传动，该皮带输送机主要由机架、输送皮带、皮带辊筒、移动小车装置、传动装置等组成，皮带输送机长 17.5 米，钢架宽 1.1 米，输送皮带宽 0.8 米，输送皮带机上料口在机坑里，出料口连接锅炉接料口，离地高度 6.5 米，呈 35 度仰角爬坡，皮带输送机的启停是由操控台的程序自动控制，锅炉上料是用铲车将木片碎屑推至上料机坑处，由皮带输送机将燃料运送至锅炉内燃烧产生热量；为了方便皮带输送机的维修保养，在上料口上方设置了手动急停装置，可切断皮带输送机的电源。经现场勘察和县公安局司法鉴定，推断黄启钰未将皮带输送机停止运行的情况下，就打开机坑盖板，下到机坑内清理木屑，黄启钰左手不慎被卷入皮带输送机滚筒内，左胸被挤压在皮带输送机钢架上，造成左胸肋骨折断刺穿脏器受伤死亡。二、事故简要经过及应急处置情况1、事故经过14 时 40 分左右，锅炉控制室主操手发现锅炉温度在下降，锅炉上料口没人上料，向锅炉主管汇报后，就出去查看，看见上料工就问有没有看见黄启钰，说锅炉没有燃料了，皮带又还在运行，上料工说没有看到，估计黄启钰在机坑里清理木屑，锅炉控制室主操手和上料工一同前往锅炉上料口，看到机坑的木板盖打开了，于是上料工关掉了皮带输送机的电源，主操手拿着手电筒去下机坑，看见黄启钰爬在皮带输送机钢架上，叫他没有回应。2、应急处置情况主操手估计出事了，马上给公司常务副总经理和厂长及120 打电话，常务副总经理、厂长和安全员等人先后到达现场，与主操手和上料工等人一起下到机坑抢救黄启钰，由于黄启钰的左手被卡在皮带输送机滚筒里，无法抽出来，于是用刀将输送皮带切断，把黄启钰的左手从输送皮带轮上拽出来，然后把黄启钰抬到基坑上面的平地上，由赣南医学院第二附属医院的医生继续抢救，15 时 20 分左右，经医生检查，发现黄启钰已无生命体征，确认已死亡。接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，要求相关部门迅速开展事故调查和善后处理工作。县安监局、公安局、工信局和工业园区管委会等部门立即组织相关人员赶赴事发现场，紧急进行事故调查和善后处理工作。成立了事故应急处置领导小组，对事故调查和善后处理工作进行了部署，要求做好现场保护、勘查和证据收集工作。当天晚上，工业园派出所民警已对事故现场救援人员进行了调查询问。10 月 15 日，赣州绿洲源木业有限公司与遇