萍乡经济技术开发区安源管道实业股份有限公司“1·14”事故调查报告.docx

萍乡经济技术开发区安源管道实业股份有限公司“114”事故调查报告2022 年 1 月 14 日下午 15:55，安源管道实业股份有限公司发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例规定以及省安委办关于进一步强化监管措施的函（赣安办函20227 号）要求，2022 年 1 月 20 日，市人民政府成立了由市应急管理局牵头，萍乡经济技术开发区管委会、市公安局、市总工会、市市场监管局及有关部门人员组成的萍乡经济技术开发区安源管道实业股份有限公司“114”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请市纪委市监委、市检察院派员参加。调查组下设三个工作组（分别为技术组、管理组、综合组）。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查阅资料、技术检查、专家论证、综合分析和对相关人员谈话、问话、调查取证等工作，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了企业及有关部门相关责任人的责任，提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况安源管道实业股份有限公司(以下简称：安源管道)成立于2002 年 5 月 28 日，属国有控股企业，座落在萍乡经济技术开发区数字经济产业园区内，公司类型为其他股份有限公司(非上市)，法定代表人刘智明，注册资本 118，788，400 元，统一社会信用代码:91360300739153793N，营业期限：2002 年 5 月 28日至长期，经营范围:特种设备制造（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：钢骨架塑料复合管的设计、生产、安装、施工、销售，钢管、铸管、砼管和其他塑料管道、塑料制品、塑料板棒制品、新型建筑材料及原辅材料的制造、加工、设计、安装施工以及管道相关原材料、塑料产品、设备的销售，汽车货运，市政工程施工（凭资质证经营），进出口贸易（除许可业务外可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。（二）相关单位基本情况（二）相关单位基本情况1.1.萍乡矿业集团有限责任公司（简称萍矿集团）。萍乡矿业集团有限责任公司（简称萍矿集团）。系江西省投资集团有限公司所属二级企业，控股安源管道，并对安源管道履行全面管理职责。2.2.萍乡经济技术开发区数字经济产业园办公室。萍乡经济技术开发区数字经济产业园办公室。系萍乡经济技术开发区下属正科级单位，对园区内企业负有安全生产监督管理责任。（三）当事人基本情况（三）当事人基本情况1.1.死者基本情况：巫栋，男，居民身份证号码：死者基本情况：巫栋，男，居民身份证号码：360302*2513360302*2513，家住萍乡市安源区后埠街前村巷，家住萍乡市安源区后埠街前村巷 1616 栋栋 1 1 单单元元501501 室，系安源管道维修车间维修工。室，系安源管道维修车间维修工。2008 年进入安源管道工作，中技毕业，接受过安全教育培训，有机修钳工资格证书和三级（高级）技能职业资格证书。死者患有 2 型糖尿病，并分别于 2019 年 11 月 9 日-18 日（诊断为：2 型糖尿病性周围神经病；2 型糖尿病性周围血管病；2 型糖尿病；肝功能不全）和 2020 年 11 月 16 日-23 日（诊断为：2 型糖尿病性周围神经病；2 型糖尿病性周围血管病；2 型糖尿病伴血糖控制不佳）两次入萍乡矿业集团有限责任公司总医院就医治疗。2.12.1 号封口注塑机操作员基本情况：高乔华，男，居民身号封口注塑机操作员基本情况：高乔华，男，居民身份证号码：份证号码：360313*3511360313*3511，家住萍乡经济开发区硖石小区，家住萍乡经济开发区硖石小区 6 6栋栋 2 2 单元单元 202202 室，系安源管道钢骨架厂车间操作工。室，系安源管道钢骨架厂车间操作工。2020 年进入安源管道工作，初中毕业，接受过封口注塑机操作培训。二、事故发生经过和救援情况2022 年 1 月 14 日上午 8 时 30 分左右，进班会结束后，维修工各自开始进行被分派的工作，下午 13：30，巫栋被分派在维修间内维修车床刀架，下午 15：38，维修班班长钟长辉打电话询问巫栋刀架维修工作是否完成，巫栋说已完成，钟长辉便安排巫栋去生产车间更换 11 号封口注塑机的封口插芯。下午 15：45，巫栋到 11 号封口注塑机处，11 号封口注塑机操作员张敏对他说封口注塑机水管接头漏水要处理，巫栋处理漏水时问张敏要不要更换封口插芯，张敏说暂时不要换，晚上再换（据询问操作工得知，因公司实行“按件提成”制度，操作工考虑停机会影响自