吉水江西旭昇电子有限公司“3·22”一般机械伤害事故调查报告.docx

吉水江西旭昇电子有限公司“322”一般机械伤害事故调查报告2023 年 3 月 22 日 12 时 50 分，吉水县工业园区江西旭昇电子有限公司制造一部一栋二楼防焊无尘车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 138 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，3 月 31 日，吉水县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县工信局、县工业园区管委会等单位组成的吉水江西旭昇电子有限公司“322”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），根据工作需要邀请了县纪委监委和吉安市安全生产专家库专家参加本次事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）公司基本情况（一）公司基本情况江西旭昇电子有限公司，位于吉水县工业园区城西工业园金工大道东侧、黄金大道南侧，企业成立于 2017 年 11 月 6 日，注册资金壹亿零伍佰壹拾万元整，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人为卢重阳，实际负责人为卢祥锤，统一社会信用代码 91360822MA36WYH97U，经营范围为印制电路板研发、印制、生产、加工及销售；集成电路、电子元件、电子设备生产及销售；货物及技术进出口等。公司占地面积约 380 亩，总投资 20 亿元，建筑总面积 24 万，达产后可年产中高端 PCB 板1350 万，现有员工 2100 人。（二）发生事故单位班组管理及生产工序情况（二）发生事故单位班组管理及生产工序情况事故车间为制造一部一栋二楼防焊无尘车间，该车间共有全自动金玛丝印机三台，半自动丝印机二台，包括班组长在内编制人员 12 名，其中全自动金玛丝印机设置岗位三名，分别是技术员一名、作业员一名、辅助工一名，半自动丝印机设技术员各一名，死者为全自动金玛丝印机二号线技术员。为规范员工作业，企业制定了金玛丝印机标准化作业流程和挂牌作业制度等规章制度。金玛丝印机全称三合一全自动塞孔丝印机，它是通过丝网把焊锡膏或油墨印到电路板上的一种设备，经传动机构传递动力，让刮墨板在运动中挤压油墨和丝网印版，使丝网印版与承印物形成一条压印线，通过网孔，从运动着的压印线漏印到承印物上。具体操作流程为:开机新建配方架塞孔铝片塞孔铝片对位架网调机CCD 抓点放板自检接板。二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2023 年 3 月 22 日 12 时 50 分，江西旭昇电子有限公司制造一部防焊无尘车间二号金玛丝印机技术员李三妹，在金玛丝印机自动运转模式下探身进入丝印设备内腔进行封网作业，被金玛丝印机网框架挤压腹部以上部位，经抢救无效后死亡。（二）事故现场应急处置情况（二）事故现场应急处置情况事故发生后，周边工友在制造一部防焊无尘车间组长的指挥下，有的就近打开安全门迫使机器停止运行，有的按急停开关，有的切断机器电源。确定机器处于停止状态对李三妹不会造成二次伤害后，12 时 52 分，组长夏菲菲将事故情况电话向防焊部长肖化连进行了报告，肖化连接报后第一时间将情况向制造一部总监杨振川进行了报告。12 时 55 分，肖化连、杨振川先后到达事故现场，杨振川核实情况后将事故情况向公司工务部、应急管理部和总经办负责人进行了通报，要求立即赶到现场应急处置，同时拨打了 120 急救电话。在杨振川的组织下，在场的男员工首先尝试徒手抬起压在伤者身上的网框架，后又用枕木和撬棍深入设备底板和网框架缝隙试图撬动网框架，由于金玛丝印机采用的是螺杆型制，以上两种方法均未取得任何救援效果。此时三名 120 急救人员、工务部总监刘志强、应急管理部经理周小根、总经办卢祥锤、工务部干区负责人及干区组的三名机修人员已陆续到场，大家进行会商后决定对金玛丝印机实施强拆。13 时 05 分，强拆正式开始，工务部干区组负责具体实施。强拆人员先对网框螺丝进行拆解，由于伤者被压在网框下面导致网框活动范围不足而取不出来，强拆组被迫改变方案，对四柱螺丝进行拆解，拆解过程采取边拆边用木方进行支柱保护。经过 19 分钟强拆，13 时 24 分顺利将伤者从网框架下抬出，现场 120 医务人员简单进行处理后，第一时间将伤者送至吉水县人民医院 ICU 进行抢救。由于李三妹伤情严重，经吉水县人民医院全力抢救无效后，于 3 月 23 日 9 时 30 分死亡。（三）事故善后工作情况（三）事故善后工作情况事