济南市章丘区“11·26”山东宇兴建设有限公司一般机械伤害事故调查报告.docx

济南市章丘区“1126”山东宇兴建设有限公司一般机械伤害事故调查报告2019 年 11 月 26 日 15 点 30 分左右，山东宇兴建设有限公司在中国重汽集团济南商用车有限公司部件制造部联二车间进行钢梁清扫过程中发生一起机械伤害事故，造成 1 人经抢救无效死亡，直接经济损失 112.5 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例和山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规定，2019 年 12月 3 日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区总工会、区公安分局、圣井街道办组成的章丘区“1126”山东宇兴建设有限公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况山东宇兴建设有限公司（以下简称宇兴公司），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码，法定代表人王兴东，成立于 2004 年 8 月 27 日，住所地位于泰安肥城市边家院镇驻地。取得了建筑施工安全生产许可证，编号（鲁）JZ 安许证字2005090033-07;具备建筑施工总承包壹级资质，证号D137086191，防水防腐保温工程及建筑装饰装修工程专业承包壹级资质，证号 D237107631。公司设有济南分公司，负责济南地区项目的日常管理。（二）合同签订情况（二）合同签订情况2019 年 11 月 18 日，中国重汽集团济南商用车有限公司与山东宇兴建设有限公司签订合同，将中国重汽集团济南商用车有限公司部件制造部厂房及厂房内设施清扫、清洗等业务发包给山东宇兴建设有限公司。中国重汽集团济南商用车有限公司与宇兴公司签订了专门的安全管理协议，对施工人员进行了入厂前的安全教育，查验了宇兴公司的资质证书，按规定办理了相关作业票证，履行了自身的安全管理职责。宇兴公司委任刘华东为项目部经理，宁涛协助刘华东管理项目。2019 年 11 月 20 日，宁涛与彭正芳签订协议，将厂房清扫工作发包给彭正芳，协议价款为每平方米 6 元，签订协议后，彭正芳让闫雨来负责该项目，闫雨来雇用季书全、季法友等人干活。（三）事故地点及设备情况（三）事故地点及设备情况事故地点位于中国重汽集团济南商用车有限公司部件制造部联二车间中间部位，该车间位于部件制造部厂区西南角，东西走向，有东西两个出口，车间东西长 128 米、南北宽 24 米，钢架结构、水泥地面，房顶中间有一东西向钢梁，高度为 8.5米，事发时该车间内无生产设备、原材物料，无其他生产作业。发生事故的设备为吉尼 Genie S-65 伸缩臂高空作业平台车，伸缩臂前段有一工作平台，工作平台长约 2 米，宽约 1 米。系宇兴公司租赁的设备，该设备状态完好，不属于特种设备。事发时工作平台底板距地面 7.2 米。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过11 月 26 日下午季书全在高空平台车工作平台东侧打扫卫生，季法友在平台西侧负责操作平台车。15 点 30 分左右，季书全接触不到需要打扫的钢梁部位，季法友就操纵平台车准备往北移动，以便让季书全接触到钢梁部位打扫。季发友操作失误导致平台车突然加速往北移动，季书全躲避不及、脖子被钢梁和工作平台的护栏夹住，平台车熄火。（二）应急处置及善后工作情况（二）应急处置及善后工作情况事故发生后，季法友喊人帮忙，现场的季法杨使用另一台升降平台把季法友转移到地面，季法友再次启动机器未果。现场人员拨打了 120 和 110，16 时 10 分左右，现场人员用气割设备把高空平台车工作平台的护栏割开，将季书全救下来送往章丘区人民医院进行救治，经抢救无效于当日傍晚死亡。区公安分局、区应急管理局接报后立即安排人员赶赴现场，进行现场勘查、调查询问工作。11 月 29 日达成赔偿协议，死者家属得到妥善安抚，善后处理工作结束，社会舆情平稳。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因季法友操作失误致使高空平台车快速移动，导致季书全颈部被钢梁和工作平台的护栏夹住；又因操作不熟悉未能及时再次启动机器挪开平台车，季书全被夹时间过长，后经抢救无效死亡，这是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、季书全、季法友两人未经专门安全培训并取得高处作业特种作业资格从事高处作业，安全意识淡薄；季法友没有操作过伸缩臂高空作业平台车，上岗前仅经过半天培训，且不识字，不能满足设备操作说明书对操作人员的素质要求，操作不熟练。2、自然人彭正芳、闫雨来不具备安全