南昌骅驰建材有限公司“8·20”机械伤害一般事故调查报告.docx

南昌骅驰建材有限公司“820”机械伤害一般事故调查报告2021 年 8 月 20 日 18 时 50 分许，在青山湖区罗家镇胡坊村辖区内，南昌骅驰建材有限公司一名工人在清理水泥砖生产设备的搅拌机料斗内部沉积渣时，不幸卷入搅拌机料斗内，导致发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡。根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关规定，受区政府委托，2021年 8 月 23 日成立了由区应急管理局为组长单位，区纪委监委、区总工会、区科工局、罗家镇、罗家派出所分别派员组成的事故调查组，同时，聘请了机械、电力、安全管理等行业专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，现已查清事故发生的经过、原因、人员死亡及直接经济损失等情况，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和事故防范及整改措施。一、基本情况（一）事故企业基本情况（一）事故企业基本情况事故企业南昌骅驰建材有限公司（以下简称骅驰建材）注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表未庙华，注册资本贰佰万元，注册地址：南昌市青山湖区高新技术产业园区胡家村，主要经营范围：建材加工、销售；五金交电、塑料制品销售；建筑工程机械设备租赁等。该公司 2020 年 1 月注册登记，因受新冠疫情影响，注册登记后一直没有进行实际生产，直至 2021 年 3 月，才在青山湖区罗家镇胡坊村胡氏产业园租下原生产沙石的场地进行水泥砖生产，产品主要原辅材料为水泥、砂石、水等。该生产场地分为水泥砖成型生产区、水泥砖码垛晾晒场及人员办公和员工宿舍，占地面积约 4 千平米。该公司由 4 名合伙人经营（未庙华、万建国、李木根、李展鹏），每人各占 25%股份。其中，未庙华、万建国和李木根既是合伙人又是生产一线人员，李展鹏只占股份不参与生产活动。平时，公司日常生产运行主要由未庙华负责。共有生产作业人员 9 人（含 3 名股东），水泥砖生产区 5 人，搬运、晾晒、码垛成品砖 4 人。（二）事故设备基本情况（二）事故设备基本情况水泥砖生产设备由铲车、进料仓、输送皮带、搅拌机、成品成型机及码垛机组成一条生产线。该套设备是骅驰建材在2021 年 2 月底，从福建省福州市以 21.8 万元购买的二手设备。事故设备为一台 JS750型双轴搅拌机(长 3.11 米、宽2.62米、高 2.58 米)，搅拌机料斗内径长 1.7 米、宽 1.5 米、深 1米,内设 2 根 7 片叶片搅拌滚轴，转速为26r/min。搅拌机设有料斗作业平台，作业层平台未设栏杆，在料斗东侧的平台上有一长 70 厘米、宽 30 厘米、高23 厘米左右的条形石块，作为方便进入料斗清理的踏板。为方便日常操作，在搅拌机料斗的北侧外壁设置有一个移动式电源控制盒（从购进该设备起未改变位置），上设三个按钮（搅拌机启停按钮、料门按钮和上水按钮），其中搅拌机启停按钮按一次为启动，再按一次为停止。图 1 事发 JS750型双轴搅拌机（三）事故设备使用保养情况（三）事故设备使用保养情况骅驰建材 JS750型双轴搅拌机每日完成作业后，均要对搅拌机进行清理，防止搅拌机缸体内部及叶片上残渣沉积，影响第二天的生产。按照搅拌设备使用操作手册，搅拌设备每天停止生产后，应使用高压水对搅拌仓进行冲洗，以防结块。但骅驰建材未按照搅拌设备使用操作手册要求设置高压水设备进行冲洗作业，而是采取干式方法，由人工利用钢钎及不同型号的铁铲等工具，对搅拌机料斗沉积渣进行清理。图 2.死者清理搅拌机料斗工具（四）死者日常作业情况（四）死者日常作业情况吁先荣，男，60岁，南昌县莲塘镇人，于 2021 年 4 月18 日经朋友介绍到骅驰建材有限公司上班，岗位为叉车司机，负责将晾晒好的砖码垛和装车。2021 年 7 月，因原清理搅拌机作业的员工离职，公司负责人未庙华另以每月 1500 元工资聘请吁先荣兼职清理搅拌机。7 月 19 日，吁先荣正式接手搅拌机清理作业，未庙华向其交待了清理要求和安全注意事项。自此，每日公司下班后，吁先荣独自进行搅拌机清理作业，每次作业吁先荣都会进入搅拌机料斗内对料斗内壁、底部、搅拌轴及叶片上沉积渣进行清理，此间，还会多次启停搅拌机调整搅拌方位，以便将搅拌缸体内部各角落清理干净，整个清理作业需耗时 1 小时左右。图 3.死者位置及扯入搅拌料斗内衣物二、事发经过及事故救援情况（一）事发经过（一）事发经过2021 年 8 月 20 日 17 时许，骅驰建材公司结束当天生产任务，员工陆续下班。18 时许，吁先荣按惯例开始独自清理搅拌机料斗沉积渣，未庙华在生产区清理成品成型机。18 时 30 分，未庙华在清理完成品成型机后准备下班，临走时他告诉正在清理搅拌机的吁先荣走之前记得关掉生产区电源，此时搅拌