“2·27”南昌晨建新型墙体材料有限公司一般机械伤害亡人事故调查报告.docx

“227”南昌晨建新型墙体材料有限公司一般机械伤害亡人事故调查报告2023 年 2 月 27 日，下午 6 点 15 分左右，在经开区南昌晨建新型墙体材料有限公司发生一起一般机械伤害亡人事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 118 万元。事故发生后，南昌经济技术开发区管委会高度重视，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）有关规定，成立了由区应急管理局、区经发局、区公安分局、区劳动监察局、区工会、白水湖管理处等有关单位组成的“227”南昌晨建新型墙体材料有限公司事故调查小组（以下简称“事故调查组”），开展调查工作。事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，查清了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生时间、地点和单位基本情况（一）事故发生时间（一）事故发生时间2023 年 2 月 27 日下午 6 点 15 分左右。（二）事故发生地点（二）事故发生地点南昌经济技术开发区南昌晨建新型墙体材料有限公司（三）事故发生单位基本情况（三）事故发生单位基本情况南昌晨建新型墙体材料有限责任公司成立于 2005 年 04 月04 日，统一社会信用代码：91360108772366889N，注册资本：1000 万整，企业类型：其他有限责任公司，注册地位于江西省南昌经济技术开发区白水湖工业园，法定代表人为吕学峰。经营范围包括粉煤灰加气混凝土砌块、板材和建材制品的生产、销售；火力发电厂、造纸厂固废的综合利用。二、事故发生经过及救援情况2023 年 2 月 27 日下午 6 点 15 分左右，在晨建新型墙体材料有限公司混凝土砖生产车间内，翻转吊岗位操作工，操作翻转升降机设备将三号道模框正常运行，从三号道运行至切割位置（按从南到北的方向运行），紧螺丝岗位（该岗位负责紧螺丝及清理模具框卫生工作）新员工陈松（死者）在三号道末端紧完模具框螺丝后，从北往南走，准备回到清理模具框卫生的平台，由于违规穿行模具框运行轨道，并对模具框运行速度误判，造成避让不及时，与正在运行的三号道模具框发生挤压后倒地昏迷。晨建公司现场负责人和两位现场作业人员发现情况后，第一时间拨打 120 急救电话及省人民医院红谷滩分院急诊室电话，公司为争取时间抢救，派车护送至省人民医院红谷滩分院急诊科，经医院抢救无效，约 19 时宣告死亡。事故发生后，区应急局、公安、白水湖管理处等有关部门第一时间赶赴现场开展应急处置。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况本起事故导致 1 人死亡。姓名性别民族年龄身份证号住址岗位伤害程度陈松男汉族25421127*31X湖北省黄梅县龙感湖农村紧螺丝死亡（二）直接经济损失（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 118 万元人民币（主要是死者赔偿、安葬费用）。四、事故原因和事故性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因陈松安全意识淡薄，在未佩戴任何安全防护用具的情况下，径直穿越模具框回程轨道过程中，与三号道模具框发生碰撞是导致事故发生的直接原因。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1.南昌晨建新型墙体材料有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未认真开展新入职员工安全教育培训，未在厂区开展安全风险辨识与隐患排查治理工作，事故现场未设置明显的安全警示标志，未告知员工岗位责任制度和安全操作规程，安全管理松散，对员工不安全行为缺乏有效的安全监管。2.2.南昌晨建新型墙体材料有限责任公司总经理黄威，未组南昌晨建新型墙体材料有限责任公司总经理黄威，未组织建立并落实隐患排查治理工作机制，未对从业人员统筹管理，织建立并落实隐患排查治理工作机制，未对从业人员统筹管理，未组织开展作业安全培训教育。未组织开展作业安全培训教育。（三）事故性质（三）事故性质经事故调查组认定，南昌晨建新型墙体材料有限公司“227”一般机械伤害亡人事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的相关规定，对该起事故有关责任人员及责任单位提出以下处理意见：（一）对事故责任单位的处理意见（一）对事故责任单位的处理意见1.南昌晨建新型墙体材料有限公司，未认真开展新入职员工安全教育培训，未在厂区开展安全风险辨识与隐患排查治理工作，未告知员工岗位责任制度和安全操作规程，对员工不安全行为缺乏有效的安全监管，对事故发生负有责任。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（一）项及安全生产行政处罚自由裁量