城阳区青岛成美业贸易有限公司“1.8”机械伤害重伤事故调查报告.docx

城阳区青岛成美业贸易有限公司“1.8”机械伤害重伤事故调查报告2022 年 1 月 8 日下午 18 时 06 分，位于城阳区夏庄街道的青岛成美业贸易有限公司冲压下料车间发生一起机械伤害事故，致 3 名人员受伤，直接经济损失约 30 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区应急管理局主要领导任组长，区应急局、城阳公安分局、区总工会及夏庄街道办事处有关人员组成的事故调查组，对该事故进行调查处理。事故调查邀请城阳区纪委监委及城阳区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况青岛成美业贸易有限公司（以下简称成美业公司），注册地址为青岛市李沧区龙水路 318 号 1 号楼 253 室，实际经营地址为青岛市城阳区夏庄街道王沙路西侧，法定代表人许美珍。公司成立于 2016 年 11 月，现有从业人员 8 人。经营范围（一般项目）：金属材料销售、建筑材料销售、化工产品销售等。（二）事故有关设备情况（二）事故有关设备情况发生事故的液压板料折弯机位于冲压下料车间中部北侧，型号为江苏立威剪折机床有限公司生产的 WC67Y-300/4000 型液压板料折弯机，公称压力：3000KN，工作台长度：4000mm。该液压板料折弯机是由机架、液压系统、工作台、折弯模具等组成，折弯模具由上模具及下模具组成，上模具为可分段拆卸安装的组件，沿滑块横梁方向排列，由模具压板固定在滑块上横梁上；下模具为一体成型结构，由左右各一个紧固件固定在工作台上，下模具带有多个折弯槽口，可根据不同尺寸板材及压力进行调整。经调查，该液压板料折弯机的基本工作原理为：液压板料折弯机工作时，踩下脚踏开关，上模具在液压系统的带动下，折弯机构自动下压，碰下行程开关停止下压；水平挡料机构后退设定距离，同时自动进行保压；保压时间到自动进行卸压，卸压时间到下压折弯机构自动回程，同时水平挡料机构自动前进设定距离;碰上行程开关，单次折弯动作结束。在上下模具及挡料机构作用下，完成板料折弯作业。（三）事故现场勘验情况（三）事故现场勘验情况事故调查组组织专家结合事发时的监控录像对现场进行了勘查，WC67Y-300/4000 型液压板料折弯机的下模具、部分上模具板块及待作业板材均掉落于该设备前方地面（见图 1），其中下模具长 4000mm，重量约为 600KG；发生事故的折弯板材材质为 Q355B 号钢，长度为 2880mm，宽度为 280mm，厚度为 10mm，重量约为 64KG，在距该板材长边 40mm 处有一处贯通板长的轻微折痕，经确认系事发时所进行的折弯作业所致（见图 2）。经现场勘验，该液压板料折弯机柱塞工作行程限位装置及液压控制系统中电器液压限位保险装置均完好有效。二、事故发生的经过及救援情况2022 年 1 月 8 日 18 时许，青岛成美业贸易有限公司员工王春江、吕思华二人按照客户需求准备对已切割完成的板料（Q355B 号钢，长度为 2880mm，宽度为 280mm，厚度为 10mm，重量约为 64KG）进行折弯操作。二人先对已放在液压板料折弯机前地面的板料距长边 40mm 处划上折弯线，完成划线后，因板料较重，在旁观看的薛军先 1 上前帮忙，与王、吕二人共同将板料抬至液压板料折弯机的下模具上，王春江点踩液压板料折弯机脚踏开关，滑块逐渐下移，三人协同移动调整板料与上模具进行对线。18 时 06 分，当王、吕、薛三人移动板料与上模具完成对线后，王春江踩下液压板料折弯机脚踏开关，液压板料折弯机滑块开始向下动作，随着压力增大，上下模具及板料突然从设备上向外弹出，弹出的模具及板料将正扶住板料的王春江、吕思华、薛军先三人向后撞倒，压在王春江、吕思华的腿部，并致薛军先小腿擦伤。在旁的总经理宋成业忙组织场内其他人员进行救援，众人借助行车将压在王春江、吕思华腿部的下模具吊开后，宋成业迅速拨打了 120 急救电话。120 赶到现场后，先后将王春江、吕思华二人送至附近的古镇医院，经医生紧急处理及诊断后送往城阳人民医院，后又转院至 971 医院进行救治。三、事故造成人员伤亡及经济损失情况该事故造成 2 人重伤，1 人轻伤 2，直接经济损失约 30 万元。四、事故原因和性质（一）员工违规操作是导致发生事故的直接原因（一）员工违规操作是导致发生事故的直接原因经现场测量，事故发生时进行折弯操作使用的下模具开口尺寸为