历城“2·27”山东云天电力工程有限公司一般机械伤害事故调查报告.docx

历城“227”山东云天电力工程有限公司一般机械伤害事故调查报告2023 年 2 月 27 日 23 时左右，山东云天电力工程有限公司在历城区王舍人街道开源中路地下管廊敷设电缆施工作业过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失 296 万余元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）山东省生产安全事故报告和调查处理办法（山东省人民政府令第 342 号）等有关法律法规，历城区人民政府于 2023 年 3 月 1 日成立由区委常委、常务副区长任组长，区应急管理局局长任副组长，区应急管理局、区发展改革局、区公安分局、区总工会、区人力资源社会保障局、王舍人街道办事处相关同志为成员的“历城区227山东云天电力工程有限公司一般其他伤害事故调查组”（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院介入调查。事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况1.发包单位：山东凯莱电力设计咨询有限公司（以下简称“凯莱设计公司”），法定代表人：赵某良；统一社会信用代码：91370112MA3TRFLX0C；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2020 年 08 月 18 日；注册资本：三佰万元整；住所：山东省济南市历城区王舍人街道开源路 6 号；经营范围：信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）、对外承包工程等。2.事故单位：山东云天电力工程有限公司（以下简称“云天工程公司”）；法定代表人：徐某宝，根据公司制定安全生产责任制，公司安全生产工作由总经理李某全面负责；统一社会信用代码：91370782592643877P；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：伍仟捌佰万元整；成立日期：2012 年 03 月 28 日；住所：山东省潍坊市诸城市舜王街道舜王大道东段；经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；供电业务；各类工程建设活动。取得安全生产许可证，编号：（鲁）JZ 安许证字2016070850，许可范围：建筑施工，有效期至 2025 年 03 月 07 日。取得建筑业企业资质，编号：D337087663，资质类别及等级：电力工程施工总承包三级，有效期至 2023 年 12 月 31 日。（二）合同签订情况（二）合同签订情况2022 年 12 月 27 日，凯莱设计公司与云天工程公司签订高压新装增容配电工程承包合同，由云天工程公司负责历城区开源路凯莱设计公司高压新装增容配电工程，工程内容主要包括沿宏昌路、开源路和开源中路敷设电缆、新建环网柜及箱变。合同中约定了彼此安全生产管理职责。（三）事故现场情况（三）事故现场情况图 1 地下管廊平面图事故现场位于历城区王舍人街道办事处开源中路与宏昌路路口西侧地下管廊向西约 30 米凹形转角处（图 1 红色标注区域）。该处地下管廊共有地下两层，整体呈东西走向，10kv 电缆敷设在地下一层北侧墙体第三层支架。因地下管廊部分区域存在凹形或凸形转角，针对凹型转角，在敷设电缆施工作业过程中为防止钢丝绳牵引的电缆偏移支架，需先用钢管或木板将钢丝绳隔挡在内侧。二、事故发生经过、救援及善后处理、事故报告、现场警示教育、“四位一体”工作开展情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2023 年 2 月 27 日下午，云天工程公司项目施工员王某璋组织劳务工人芦某善、芦某钰、刘某、杜某利、马某田等 8 人在历城区王舍人街道办事处开源中路与宏昌路路口处地下管廊进行电缆敷设施工作业。按照电缆敷设施工作业要求进行钢管隔挡等准备工作后，芦某钰在开源路西侧地面操作拖拉机绞磨机进行电缆敷设施工作业。23 时左右，地下管廊 U 型弯处杜某利发现钢丝绳异常且听见响声后，发现西侧方向牵引电缆的钢丝绳偏离支架，呼叫对讲机让绞磨机操作员芦某钰停车、倒车，重新对隔挡钢丝绳的钢管用铁丝进行固定。杜某利在向西侧前行排查支架钢管固定情况过程中，发现马某田侧躺在凹形转角处的地上捂着肚子。（二）救援及善后处理情况（二）救援及善后处理情况事故发生后，杜某利立即在对讲机中呼喊人员，芦某善到达事故现场查看情况后，立即返回地面拨打了 120 电话，120救护人员先在地下管廊中对马某田进行了简单救治，然后将马某田送至济南市第三人民医院进行抢救。2 月 28 日 4 时 40 分，马某田经医院抢救无效死亡。死亡原因：创伤性休克。目前，善后工作已妥善处理。（三）事故报告情况（三）事故报告情况2023 年 2 月 28 日 14 时