上高海创环保科技有限公司“6·23”机械伤害一般事故调查报告.docx

上高海创环保科技有限公司“623”机械伤害一般事故调查报告2021 年 6 月 23 日下午 16 时左右，上高海创环保科技有限公司（以下简称海创环保）发生一起机械伤害事故，造成 1 人受伤，6 月 26 日 13 时左右，伤者经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关法律法规规定，2021 年 6月 29 日，宜春市人民政府成立了由市应急管理局牵头，上高县人民政府、市发改委、市综合行政执法局、市公安局和市总工会等部门组成的上高海创环保科技有限公司“623”机械伤害一般事故调查组，并邀请了市纪委监委机关派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过及原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。具体情况如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况上高海创环保科技有限公司成立于 2017 年 9 月 20 日，法定代表人：李大明；注册资本：5000 万人民币；公司类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；公司地址：江西省宜春市上高县黄金堆工业园 320 国道 900 公桩旁；经营范围：生活垃圾处理发电；生活污泥及相关残渣处理销售；其他生物质回收处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91360923MA369R9X8J；营业期限 2017 年 9 月 20 日至 2047 年 9 月 19 日。上高海创环保科技有限公司于 2021 年 6 月 15 日开始停产检修，6 月 18 日上高海创环保科技有限公司作业人员对 2 号过热器螺旋输送机内部进行检查，并办理了停送电作业票，于12:01 停电，13:3018:30 进行作业，作业结束后于 18:52 送电。（二）事故发生的经过（二）事故发生的经过6 月 23 日上午 9 时左右，上高海创环保科技有限公司保全工段工段长叶才明告知工艺组中控操作员兼巡检员李丁，锅炉车间 2 号过热器下灰斗内部有裂缝需修补。上午 11 时左右，李丁叫上巡检员杨璇（实习期）到 4 楼办公室找生产处处长助理章俊杰要浇铸料，章俊杰没在办公室，电话联系也处于通话状态，然后李丁和杨璇决定下午去修补裂缝。下午 14 时 30 分左右，副值长黎勇军带领李丁和杨璇三人去寻找浇铸料，途中遇到第三方技术人员告知普通浇铸料修补不好裂缝，需要专业浇铸料，三人在第三方的带领下装了一些专业浇铸料。15 时 10分左右，李丁在未办理有限空间作业票和停送电作业票的情况下，和杨璇带着浇铸料到 2 号过热器修补裂缝。15 时 30 分左右，李丁和杨璇搅拌好了浇铸料，由李丁进入 2 号过热器下灰斗内部进行修补裂缝工作，杨璇在外面进行监护。修补期间，李丁担心修补裂缝的浇铸料会掉入过热器螺旋铰刀内，于是安排杨璇去一楼取油污布来盖住螺旋铰刀。15 时 50 分左右，中控操作员兼巡检吴成接到生产处工艺主管聂小龙的电话，要对2 号过热器螺旋铰刀进行开机操作看是否能正常使用，要求吴成到 2 号过热器进行检查。15 时 53 分，吴成到达 2 号过热器，对四周进行了检查，未发现有人作业，现场也未看到作业警示牌，同时发现 2 号过热器下灰斗人孔门处于打开状态，孔内无照明，但是未进入人孔门内查看，以为没人作业，于是把转换开关调到中控位置。15 时 59 分，吴成打电话告知中控操作员赖勤，说可以启动试机。赖勤再次与吴成进行了确认，确认无误后进行了启动操作。紧接着，吴成和赖勤听到过热器内部传出喊叫声，赖勤立即停掉了 2 号过热器螺旋输送机，吴成也把开关打到检修位，机器立即停运，吴成随即查看 2 号过热器下灰斗内部情况，发现李丁左腿膝盖处被卡在过热器螺旋输送机内。（三）事故应急救援及事故报送情况（三）事故应急救援及事故报送情况1.1.事故应急救援情况。事故应急救援情况。6 月 23 日 16 时 00 分，吴成听到人孔门有喊叫声，立刻按了急停开关，查看后发现李丁卡在过热器螺旋输送机里面，并立即向工艺主管聂小龙电话报告情况，打完电话后爬到人孔门里展开营救。16 时 02 分左右，聂小龙立即赶到事故现场。同时聂小龙打电话将事故情况报告给生产处处长兼安全环保处处长程宝喜和保全工段长叶才明。黎勇军、曾志敏、汪强等人也赶到现场，把输送机两头的盖板拆掉，想把压着李丁的传送轴抬高救出李丁，但是传送轴里面有浇注料，无法抬起。16 时 15分左右，总经理助理朱高峰接到程宝喜电话报告事故情况，立即赶往事故现场并组织抢救，同时和李丁进行沟通，安抚他的情绪，并打电话给总