万载县鑫水烟花制造有限公司“11·29”爆燃事故调查报告.docx

万载县鑫水烟花制造有限公司“1129”爆燃事故调查报告2015 年 11 月 29 日下午 3 时 50 分左右，万载县鑫水烟花制造有限公司纸箱库因电路线路起火导致事故发生，造成 2 人受伤，其中 1 人因抢救无效死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、江西省安全生产条例等法律法规规定，2015 年 12 月 1 日，县政府组织县政府办公室、监察局、安监局、公安局、工会、黄茅镇人民政府等有关单位成立了事故调查组，邀请了县人民检察院参与事故调查，并聘请了烟花爆竹安全技术专家，对事故情况展开调查。经过现场勘察、调查取证和专家组技术分析，形成如下报告。一、基本情况（一）事故单位概况。（一）事故单位概况。万载县鑫水烟花制造有限公司始建于 2010 年，经安全评价和验收合格于 2010 年 12 月 30 日取得安全生产许可证，并于 2011 年 5 月投产。该公司坐落在万载县黄茅镇水源村上高冲，占地面积约 310 亩，从业人员 120人，年产值 1000 万元。许可证到期后，经标准化创建整改，于2015 年元月份取得换发后的安全生产许可证，证号为：赣YH 安许证字2015010616，许可生产烟花类、A 级烟火药，法人代表王洁。该公司属合法生产企业。（二）事故发生点情况。（二）事故发生点情况。事故发生点为该公司 4 号纸箱库，属无药库房。该库房在最近标准化创建整改前，是该公司的办公场所，新一轮换发证标准化创建经评价设计调整为 4 号纸箱库。该库内原已安装生活用电线路，国家 GB50161-2009烟花爆竹工程设计安全规范第十二章第三节“室内电气线路”中，仅对危险场所的电气线路作出了规定，没有对无药工库房电气线路作出规定。事故发生当天，该纸箱库内存放有纸箱约 1000只，泡沫板约 3-4 立方米，违规存放有 15 件烟花半成品（总计药量 15 件24 只36 发5 克=64800 克）。4 号纸箱库东面临山，北面距 5 号印刷品库 11 米，南面距 78 号纸箱库 22 米，西面距 8 号成品库 48 米。（三）纸箱库内物品安全性能（三）纸箱库内物品安全性能1、纸箱和泡沫板。纸箱和泡沫板均为易燃品，遇明火极易引起燃烧，离开火源后会继续燃烧。其中，泡沫的有机物质种类繁多,主要包括苯酚、甲酚、苯、甲醉、阿莫尼亚、甲醛、尿素、乙炔等有机物质，根据不同泡沫种类其包含的成份有不同。大多数泡沫燃烧都伴有浓烟.一般情况下,在火焰或非火焰的热中,会冒出浓烟,几秒钟之内就会使周围能见度变差.燃烧时会产生一种致命的有毒气体,而且还有刺激性气体。2、烟花半成品。存放在 4 号纸箱库内的烟花半成品，是0.8 寸的小型地面组合烟花，已经装好发射药和药筒内芯，仅待外包装和装箱。该烟花半成品遇到明火引燃纸筒或纸片，会相继引燃引线、发射药和药筒进入烟花燃放状态，若直接引燃引线或筒内的发射药，会立即进入燃放状态，在库房有限空间内会加快引燃周边易燃品和邻近的其他烟花半成品。（四）事故现场及损失情况（四）事故现场及损失情况1、事故现场情况。事故着火点是该公司 4 号纸箱库烟花半成品存放点。烟花和纸箱、泡沫的燃烧，导致 4 号纸箱库燃烧起火部分受损，与 4 号纸箱库相邻的 5 号印刷品库部分受损。根据事故现场损毁情况分析，虽然 4 号纸箱库内存放的 15 件烟花半成品总药量有 64.8 公斤,但装入每个烟花纸筒内的药物（5克）均被纸筒和附件隔开，发生燃烧时不会同时引燃爆炸，所以产生的冲击波较小。根据事故现场勘查和相距最近 11 米远的5 号印刷品库损坏情况，通过测算，说明 4 号纸箱库发生爆燃时同时引燃药量小于 5 公斤。2、事故损失情况。该起事故导致 2 名在厂内清理垃圾的村民（非该公司职工）当场受伤。其中：龙春秀，女，80 岁，身份证号码 3622271935*，黄茅镇水源村上排组村民，是法人代表王洁的姑姑，入院时主要症状为颅脑外伤和休克，在医院经抢救无效于 11 月 30 日 5 时 10 分死亡；杜日华，女，73岁，身份证号码 3622271942*，黄茅镇水源村炉下组村民，是法人代表王洁要好朋友的母亲，主要症状为左手肘关节摔伤肿痛，正在治疗中，伤者情绪稳定。事故造成厂内直接经济损失约 5 万元。二、事故经过与应急救援（一）事故经过（一）事故经过2015 年 11 月 29 日上午，该公司勤杂工王观华从烟花“四合一”工房用电瓶车拖了 15 件组装好的半成品送到烟花包装车间去，因为没有配送纸箱，包装车间的职工就不卸货，王观华只好拖着半成品到 4 号纸箱库去找纸箱，准备连同纸箱一起送去包装车间。王观华在纸箱库内未找到同规格的纸箱，见外面在下雨，为了省事，就把 15 件烟花半成品卸下放在 4 号纸箱库内。出于维护该公司内部环境卫生，在本村环卫工作