全南县晶鑫环保有限公司5.27火灾事故调查报告.docx

全南县晶鑫环保有限公司 5.27 火灾事故调查报告2021 年 5 月 27 日 14 时 45 分许，全南晶鑫环保材料有限公司废铪处理车间员工在给酸溶釜加水过程中,发生爆炸，造成一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）有关规定，5 月 27日，全南县人民政府成立了由副县长、公安局局长刘震民同志任组长，县应急管理局、县公安局、县消防救援大队、县工信局、县总工会、县工业园区管委会等部门和单位派员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，对事故展开了调查，同时事故调查组从市安全生产专家库聘请了化工、电气 2 名专家组成的技术专家组参与调查，出具了事故原因分析报告。调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过走访了解、调查取证、技术鉴定、综合分析、集体讨论、依法裁量，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、事故单位相关情况(一)事故单位基本情况全南晶鑫环保材料有限公司（以下简称晶鑫公司）位于全南县工业园一区，成立于 2012 年 9 月，2019 年 12 月 12 日再次在全南县市场监督管理局注册登记；注册资本：11000 万人民币；统一社会信用代码：913607290544012130；法定代表人：邬元旭，现有员工 280 余人。公司经营范围：氧氯化锆、硫酸锆、碳酸锆、氧化锆、醋酸锆、磷酸锆、锆盐系列产品、高纯氧化铪等铪系列产品、锆稀土复合材料、无水偏硅酸钠、水玻璃、减水剂、环保材料、尾气净化装置的生产、经营及进出口贸易（不含危化品）。（二）事故车间基本情况（二）事故车间基本情况1.1.车间名称：废铪处理车间（又称：中和三次废酸车间、车间名称：废铪处理车间（又称：中和三次废酸车间、酸溶车间），占地面积酸溶车间），占地面积 300300；采用钢梁结构搭配彩钢瓦片构；采用钢梁结构搭配彩钢瓦片构成，操作平台为钢架平台结构。成，操作平台为钢架平台结构。车间配备反应釜 2 台、板框压滤机 2 台、料液吨桶 3 个，PVC 硫酸储存桶 1 个及相应配套的管线；车间岗位为常白班，3 名员工分布在不同的位置点操作相应的设备，间歇性工作性质，采取集中处理废料。2.2.车间工艺流程。车间工艺流程。废铪处理车间于 2013 年 6 月投入使用，主要用于氧氯化锆三次废酸的处理，工艺为：氧氯化锆三次废酸磷酸三钠石灰粉沉淀去除锆离子，再用草酸沉淀稀土离子。2019 年 3 月始部分用于铪废料处理，工艺为：（1）硫酸酸溶：铪废料浓硫酸自来水铪料液滤渣（2）硫酸-硫酸铵溶解：滤渣浓硫酸硫酸铵铪料液。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 5 月 27 日 8 时许，废铪处理车间员工曾祥军、黄满妹、黄满旺向反应釜投入铪废料和硫酸后，进行加热反应，12 时下班吃饭；13 时 30 分重返工作岗位，黄满旺到废铪处理车间 1 号工位操作，黄满妹和曾祥军到另外一个车间投料；14时左右黄满妹回到废铪处理车间 2 号压滤机操作平台操作；14时 40 分曾祥军回到废铪处理车间，询问黄满妹有没有压榨完，黄满妹答道“压满了吨桶”。曾祥军说“可以了”，黄满妹就下了手套去车间里面的水龙头洗手；曾祥军爬上 2 号压滤机操作平台，并叫 1 号工位黄满旺关自来水；黄满旺关了 1 号工位自来水，走下操作平台；同时曾祥军打开 2 号压滤机操作平台的自来水。就在此时，黄满旺看见 2 号压滤机操作平台中的废料锅旁产生火花，瞬间闪爆形成巨大火球，爆炸冲击波将曾祥军抛摔至地面。随后其他易燃物被引燃。（二）事故组织救援情况（二）事故组织救援情况事故发生后，黄满旺立即跑出车间呼救，尔后返回车间将曾祥军扶至物流办公室门口，相关人员立即拨打“120”电话报告救援地点及人员受伤情况，并组织公司相关人员利用灭火器、消防水进行灭火，拨打“119”火警电话及“120”急救电话。15 时 04 分，医院救护车赶到事故现场，曾祥军张口点头式呼吸，多处皮肤脱落，脉搏微弱、心跳微弱，立即建立静脉通道，并联系急诊科医师做好相应准备；15 时 07 分，患者出现呼吸停止，持续进行心肺复苏抢救至 15 时 40 分患者仍无自主呼吸及心跳，医生告宣布抢救失败，死亡。14 时 58 分县消防救援大队首批扑火队员到达现场，开展灭火工作。15 时 08 分许县应急管理局、县公安局、县工业园区管委会主要领导及相关人员到事故现场进行处置；县委、县政府主要领导、分管领导相继抵达现场指挥。16 时许，明火彻底扑灭。随后时任县委主要领导主持召开现场会，并对事故调查、善后等工作进行