市中区“1·8”济南恒固电器有限公司一般触电事故调查报告.docx

市中区“18”济南恒固电器有限公司一般触电事故调查报告2022 年 1 月 8 日下午 14 时 30 分左右，市中区十六里河街道办事处鲁能领秀城 G2 地块发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约 211.8 万元。根据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，2022 年 1 月 10 日，市中区人民政府批准成立了由区应急局、公安市中分局、区总工会、区发展改革局、区住房城乡建设局、十六里河街道办事处组成的市中区“18”济南恒固电器有限公司一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监察委、区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位及设备基本情况（一）事故企业基本情况。（一）事故企业基本情况。济南恒固电器有限公司，统一社会信用代码:913701057874303881，法人代表：陆众勇，实际控制人：闵强（陆众勇与闵强两人签订股权代持协议协议，闵强为公司实际大股东，占公司注册资本 95%，负责公司全面工作，陆众勇代替闵强对外持有股份，依据闵强意愿对外行使股东权利）。企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：济南市天桥区铜元前街 2 号内 3 号楼 2 单元 508 室，成立时间：2006 年 06 月 29 日，经营范围：架线及设备工程建筑；普通工程；生产：五金交电、承装电力设备（三级），建筑工程施工总承包；建筑劳务分包，普通货运，电气设备安装、管道铺设等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故发生设备状况（二）事故发生设备状况事故发生设备为鲁能领秀城 G2 地块项目工地西入口南侧的（10KV/500KVA）#4 箱变变压器（以下简称#4 箱变），使用单位为鲁能亘富开发有限公司（亘富公司）。该#4 箱变自 2018年至事故发生前，低压侧未连接用电负荷，因近期计划使用，需要完成变压器试验及电缆试验后，才可重新投入使用。济南恒固电器有限公司负责具体试验。该实验所遵循的国家标准为电器设备交接试验标准（GB 50150-2016）。二、事故发生经过、应急处置工作情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2021 年 11 月 15 日济南恒固电器有限公司试验中心总经理吴菁瀚接到济南供电公司市中供电分中心党家供电所（以上简称党家供电所）赵承亮电话通知，要求对鲁能领秀城 G2 地块变压器做箱变试验，当日吴菁瀚将该箱变试验工作交给了济南恒固电器有限公司试验中心工程部负责人舒朋。舒朋于 2022 年 1 月 8 日上午安排济南恒固电器有限公司员工李宏烨和张广谦两人前往 G2 地块项目#4 箱变做通电试验，未通知党家供电所赵承亮。李宏烨和张广谦到达该项目#4 箱变位置后，穿戴绝缘鞋、绝缘手套，于当日 14 时 30 分左右开始工作，李宏烨负责验电、检测绝缘电阻及其他实验项目，张广谦负责记录实验数据等辅助工作。李宏烨使用验电器对#4 箱变高压柜试验检测是否有电，张广谦在#4 箱变东侧听到李宏烨说了一声“没电了”，张广谦到#4 箱变高压柜旁边的变压室抄录电缆牌内容。李宏烨从车上取来绝缘摇表（用于测量变压器、电机、电缆电气设备及绝缘材料的绝缘电阻）检查#4 箱变高压柜绝缘电阻时发生触电受伤，受伤倒地时手中拿着绝缘摇表的带线的夹子，未穿戴绝缘手套。（二）应急救援情况。（二）应急救援情况。事故发生后，现场人员立即拨打120，120 赶到现场对李宏烨进行了现场抢救后转送至医院救治。2022 年 1 月 8 日下午 17 时左右接到报告后，区应急局、公安市中分局、十六里河办事处等相关部门立即赶到事故现场进行应急处置。当晚 20 时 10 分左右，李宏烨因抢救无效死亡。目前，善后工作已结束。三、事故原因和性质（一）事故直接原因。（一）事故直接原因。李宏烨未取得高压电工特种作业资质证书，对#4 箱变高压柜检测试验中未完全检测确认所有#4 箱变设备有无电压，摘掉绝缘手套违章操作是此次事故发生的直接原因。（二）间接原因。（二）间接原因。济南恒固电器有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，对从业人员特种作业资质把关不严，履行安全生产管理职责不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全规程不到位、作业现场生产安全管理不到位是导致此次事故的间接原因。（三）事故性质。（三）事故性质。经事故调查组综合分析认定，本次事故是一起一