海阳市全友包装有限公司“3.25”一般机械伤害事故调查报告.docx

海阳市全友包装有限公司“3.25”一般机械伤害事故调查报告2021 年 3 月 25 日上午 9 时 30 分许，位于海阳市工业园黄海大道 11 号的海阳市全友包装有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 125 万元。事故发生后，根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等相关规定，海阳市政府成立由市应急局牵头，市公安局、人社局、总工会、消防救援大队、经济开发区管委等有关单位参加的海阳市全友包装有限公司“3.25”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，进行了现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位、厂房、设备、人员情况1.1.海阳市全友包装有限公司。海阳市全友包装有限公司。地址：海阳市工业园黄海大道 11 号，法定代表人：刘建友，注册资本金额：人民币 10 万元整，公司类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2012 年 4 月 26 日，营业期限：2012 年 4 月 26 日至 2042 年 4月 26 日，经营范围：纸箱装订和批发零售纸箱、胶带、包装物料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司共有 7 名工人。2.2.海阳市麦迪森建筑有限公司。海阳市麦迪森建筑有限公司。地址：海阳市工业园东京路东，法定代表人：赵进杰，注册资本金额：人民币 2000 万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2005 年 10 月 25 日，营业期限：2005 年 10 月 25 日至2035 年 10 月 24 日，经营范围：土木工程建筑施工、建筑装饰装修工程施工、土石方工程施工、体育场地设施工程施工、市政道路工程施工、建筑劳务分包和建筑工程机械与设备租赁（未经金融监管部门批准，不得从事吸收存款、融资担保、代客理财等金融业务）（不含国家限制、禁止类项目；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司共有 36 名工人。3.3.发生事故的厂房租赁情况。发生事故的厂房租赁情况。发生事故的厂房面积约 300平方米，海阳市麦迪森建筑有限公司拥有所有权。2021 年 1 月1 日，海阳市麦迪森建筑有限公司和海阳市全友包装有限公司法定代表人刘建友签订厂房租赁合同，双方约定将海阳市麦迪森建筑有限公司所有的 6 号房内的约 300 平方米厂房租给海阳市全友包装有限公司，用于纸箱加工生产使用，并约定安全生产管理事项。4.4.发生事故的设备情况。发生事故的设备情况。2018 年 10 月 6 日，海阳市全友包装有限公司从潍坊市星潍机械公司购买该设备，并出示产品出厂合格证和使用说明书。该设备名为半自动平压平模切压痕机（以下简称模切机），型号：XMB-1520,外形尺寸：430023002400mm，最大模切尺寸：1500*1080mm,最高机器时速：约 4500s/h，最大压力：300T，整机重量：约 17T，模切刀高度：23.8mm，铁质，技术标准：JB/T8116-1998。主要组成部分：该机器由墙板、底座、蜗轮减速机构、凸轮间歇机构、曲柄轴杆机构、气动离合器、动平台、上平台、上纸机构、送纸机构、模切板框、模切钢板、收纸机构、电气控制及气动控制等部分组成，设备有一个高约 1 米多的出口仓。主要功能：可连续对瓦楞纸板产品模切压痕加工，故障自动检测报警。工作原理：XMB1520 半自动模切机主要由送纸部分、模切部分、收纸部分和电器控制四部分组成。设备安全操作规程：开机前检查机器的防护装置，如安全门等是否到位，安全开关是否正常；进行设备维护时，必须关上总电源开关及气源，并挂上警示标志后，再进行操作，有电源锁的设备应将电源锁钥匙随身携带。设备的危险点：安全门及其他防护装置，工作时必须关闭到位。设备有三个“安全开关”，分别是机器顶部可抬动的塑料盖、机器侧面可推拉的小窗、出仓口左边的工停开关，启动任何一个开关，都可停止机器运转。5.5.死者信息。死者信息。李世平，男，身份证号码：37068719*13，户籍所在地：海阳市盘石店镇虎山村263 号，于 2020 年 7 月到海阳市全友包装有限公司就职，主要从事捆箱工作，2021 年 2 月 27 日接受设备厂家的技术人员面对面操作培训后，开始负责操作模切机切割包装纸板，遇到纸箱尺寸排版等小工序难题时，工人石俊林帮助解决。二、事故发生经过、应急