广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂“6.10”一般机械伤害事故调查报告.docx

广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂“6.10”一般机械伤害事故调查报告2019 年 6 月 10 日 17 时 30 分左右，位于广饶县稻庄镇辖区内的广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂内发生一起机械伤害事故，造成一名员工死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236号），广饶县政府成立了由县监委、县总工会、县应急管理局、县市场监管局、县公安局等部门和稻庄镇政府有关人员组成的“6.10”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位情况广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂位于山东省广饶县稻庄镇韩家村，统一社会信用代码：92370523MA3FN5X482，经营者李红丽，实际控制人孙立文，营业执照发证时间 2018 年 7 月25 日。类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围：大棚保温材料加工销售。该经营场所有员工 2 名。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 5 月 25 日，员工吴文秀、蔡华祥被广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂实际控制人孙立文新招录用。6 月 2 日，该经营场所开始生产加工。吴文秀负责开花机续料，蔡华祥负责打包。6 月 10 日下午 17 点 30 分左右，在开花机西侧从事打包工作的蔡华祥听到“嘭”的异常声响后，看到开花机外壳变形、裂开，立即对生产线停电。随后看到吴文秀躺在开花机的进料端后侧，伤势严重。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，员工蔡华祥于 2019 年 6 月 10 日 18 点 17 分拨打了 110 和 120 急救电话，18 点 35 分左右 110 办案民警赶到了事故现场，18 点 47 分 120 急救工作人员陆续赶到事故现场，对雇工吴文秀进行了抢救，最后吴文秀经抢救无效死亡。三、事故性质及原因（一）直接原因（一）直接原因1.1.开花机操作人员送料过快、过多、不均匀，且原料中掺开花机操作人员送料过快、过多、不均匀，且原料中掺杂金属杂物，造成物料缠绕在轧辊上，挤压力超过装置部件承杂金属杂物，造成物料缠绕在轧辊上，挤压力超过装置部件承受力，导致机械部件损坏。受力，导致机械部件损坏。2.2.开花机轧辊驱动电机功率较大（开花机轧辊驱动电机功率较大（37KW37KW，其它工序电机，其它工序电机为为15KW15KW），未配备保护性停车。），未配备保护性停车。因而在设备超负荷状态继续运转，造成轧辊右边轴承座碎裂，继而发生轧辊开裂、破碎，碎块击中操作人员，致人死亡。3.3.该设备从寿光购入，属于二手设备，无合格证，没有经该设备从寿光购入，属于二手设备，无合格证，没有经过相关机构检测。过相关机构检测。该设备未及时进行维护和检修，传送皮带和长松链条没有防护罩，不具备安全生产条件。（二）间接原因（二）间接原因1.1.广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂没有制定完善的安全广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂没有制定完善的安全管理制度和安全操作规程。管理制度和安全操作规程。2.2.广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂对员工安全培训不到广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂对员工安全培训不到位。位。该单位未对上岗的操作人员进行技能培训、安全培训和相关考核工作，未建立培训档案。3.3.广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂对设备管理、维护保广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂对设备管理、维护保养不到位。养不到位。该单位未建立设备维修维护档案，对旧设备的性能和安全性没有评估，对设备的维护不及时，应有的安全防护措施缺失。4.4.稻庄镇人民政府执法文书下达后后续监管不力。稻庄镇人民政府执法文书下达后后续监管不力。2019 年4 月 18 日，稻庄镇人民政府执法人员到该材料厂下达停产通知书，责令其立即停产，停止使用相关设备，从该区域撤出相关作业人员，取得相关手续后，方可恢复该项目生产经营和使用相关设备。之后，稻庄镇人民政府虽多次安排人员到现场查看，督促整改，截止到“6.10”事故的发生，一直未发现该生产经营单位的生产行为。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，这是一起因违规作业，使用不具备安全生产条件的设施设备，安全生产管理、教育培训不到位而引发的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员（一）免于追究责任人员1.1.吴文秀，女，广饶县稻庄镇支农大棚保温材料厂临时员吴文秀，女，广饶县稻庄镇支农大棚