苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司“3·18”淹溺事故调查报告.docx

苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司“318”淹溺事故调查报告2019 年 3 月 18 日 17 时许，在苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司发生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失 30 万元。为查明事故原因，分清事故责任，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）第十九条、浙江省人民政府浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）第十一条、温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知（温政发201368 号）和苍南县人民政府办公室关于印发的通知（苍政办201429 号）的规定，苍南县人民政府授权苍南县应急管理局牵头成立了由苍南县应急管理局、苍南县监察委员会、苍南县公安局、苍南县总工会等部门（单位）组成的苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司“318”淹溺事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和分析论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任者的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况苍南县龙港海顺苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司，类型：黄沙开发有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913303*9M（1/1），法定代表人：徐亦用，注册资本：人民币伍拾万元整，成立日期：1997 年 06 月 18 日，营业期限：1997 年 06 月 18 日至 2028 年 12 月 31 日止，登记机关：苍南县市场监督管理局，住所：苍南县龙港镇江口村第一码头，经营范围：黄沙建筑材料销售（一般经营项目）。（二）事故死者基本情况（二）事故死者基本情况李有照，男，49 岁，身份证号：452428*11，家庭住址：广西富川瑶族自治县白沙镇朝东寨村 85 号，生前系苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司员工。二、事故发生经过和应急救援情况2019 年 3 月 18 日 17 时许，李有荣、李品高、李有照三人在苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司洗沙机台作业现场从事洗沙作业。李有荣发现输送带没有沙料出来，误判下料口被堵塞，安排李品高到下料口下方敲打疏通。李品高在下料口下方发现死者李有照被卡在下料口上方，且已被沙料淹溺。李有荣立即组织人员施救，于当日 18 时许将李有照救出，并将李有照送往医院治疗。李有照因伤势严重，经抢救无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因李有照落入洗沙机台的下料口被沙料淹溺，是此次事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司安全生产主体责任不落实，未制定规章制度和操作规程，未开展安全生产教育和培训工作，作业现场长期处于脱管状态，是事故发生的间接原因之一。2、苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司安全生产负责人徐亦村未经培训合格，未履行中华人民共和国安全生产法及相关法律法规赋予的安全管理职责，致使作业现场处于脱管状态，是事故发生的间接原因之二。3、李有照安全生产意识淡薄，自我防护意识缺失，违章操作，导致自己落入下料口，是事故发生的间接原因之三。四、事故性质经调查认定，苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司“318”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故相关责任单位和人员的处理意见（一）依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司对该起事故负有主体责任，建议苍南县应急管理局对苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司依法予以行政处罚。（二）依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司安全生产负责人徐亦村对该起事故负有领导责任，建议苍南县应急管理局对苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司安全生产负责人徐亦村依法予以行政处罚。（三）李有照安全生产意识淡薄，自我防护意识缺失，违（三）李有照安全生产意识淡薄，自我防护意识缺失，违章操作，导致自己落入下料口被沙料掩埋淹溺，是事故的直接章操作，导致自己落入下料口被沙料掩埋淹溺，是事故的直接责任人，鉴于其本人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。责任人，鉴于其本人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。六、事故防范措施建议苍南县龙港海顺黄沙开发有限公司要认真吸取该起事故教训，举一反三，认真履行中华人民共和国安全生产法和浙江省安全生产条例等法律法规规定的职责。一是要建立、一是要建立、健全安全生产责任制，全面落实企业安全生产主体责任。二是健全安全生产责任制，全面落实企业安全生产主体责任。二是制定落实