盐城天宇水下工程有限公司2019·11·11”淹溺事故调查报告.docx

盐城天宇水下工程有限公司 20191111”淹溺事故调查报告2019 年 11 月 11 日 15 时许，盐城天宇水下工程有限公司在对长临路与广德路交口处一污水井进行勘察时发生一起事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）规定以及合肥市瑶海区人民政府授权，成立了由合肥市瑶海区应急管理局为组长单位、瑶海区监察委员会为副组长单位、合肥市公安局瑶海分局（以下简称瑶海公安分局）、瑶海区住建局、瑶海区园林绿管中心、瑶海区总工会、瑶海区大兴镇为成员单位的瑶海区“20191111”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，同时邀请瑶海区检察院派员参加，并聘请了相关方面的专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据安全生产法等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）项目概况（一）项目概况事故地点位于合肥市瑶海区长临路与广德路交口东侧长临路污水井,见如下示意图（图 1）。事故工程为合肥市瑶海区污水系统检修工程，工程主要对污水系统进行疏通。长临路道路(广德路-天门山路)污水排管设计于 2006 年，属于市政污水主要排水管道部分，2009 年建成使用，污水流向自西向东。污水作业井直径 0.8-1.0 米（见图 2、3），路面至井底深度约 7.5米（井下底部还有一个缓冲下部坑，见图 3），井底排管直径约 3.2 米，井下水深约 4 米。长临路图 2 事故现场图污水流向图 3 污水井剖面示意简图（二）事故相关单位情况（二）事故相关单位情况1.1.业主单位。业主单位。瑶海区重点工程建设管理中心（以下简称瑶海区重点中心），是长临路排水管网整改施工项目的招标单位，负责其招标项目建设过程的组织、管理和监督。2.2.施工单位。施工单位。盐城天宇水下工程有限公司（以下简称天宇公司)，法定代表人为张*，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，成立于 2014 年 12 月 8 日，该公司缺乏与从事城镇排水与污水处理设施维护运营活动相适应的资金和设备及完善的运行管理和安全管理制度，该公司是以张*为负责人，由其亲戚、朋友组成的一支作业队伍，张*未与作业工人签订劳动合同，工资按天支付。（三）事故项目招投标情况（三）事故项目招投标情况2019 年 11 月 2 日,瑶海区重点中心工作人员卫*联系到天宇公司负责人张*，后卫*联系之前有过合作关系的安徽省兴威建筑工程有限公司项目经理王*，让其帮忙带天宇公司工作人员确定现场位置。2019 年 11 月 8 日，张*等人来到合肥，王*让其朋友郑*带张*等人去现场确定位置，后张*与卫*联系可以先去施工现场了解下作业条件，瑶海区重点中心再根据张*所了解作业条件，开展后期招投标工作。（四）其他相关情况（四）其他相关情况1.1.事故场所勘察情况。事故场所勘察情况。勘察技术人员对事故井调查、危害因素检测和拟对事故井流速进行测定时，发现井下的水面形成有明显的漩涡。把悬挂铅鱼的流速仪放入后，铅鱼和流速仪迅速被漩涡和激流下吸力吞没，可知，水流速较快且形成明显的漩涡，具有较大的下吸力（见图 4）。图 4.事故井内情况2.2.危害因素的检测。危害因素的检测。2019 年 11 月 29 日下午 3 时许，在天气条件基本与 11 月 11 日相同情况下，技术人员对导致死亡的事故可能危害气体进行检测，井下水面上氧含量 20.3-20.4%；一氧化碳 0.1 mg/m3；二氧化碳 18000mg/m3（ILDL91500mg/m3）；硫化氢未检出；可燃气体未检出。检测结果显示井下不缺氧，存在的有害气体不会危害作业人员的生命健康。3.3.作业人员情况。作业人员情况。张*具有潜水员证，有效至 2022 年，其负责潜水工作；周*临时驾驶员，同时负责通讯设备；陆*和张*为临时小工，负责井口边协助工作。4.4.使用工具情况使用工具情况张张*下污水井时穿了轻型防水服，佩戴了潜水帽、氧气管、下污水井时穿了轻型防水服，佩戴了潜水帽、氧气管、安全绳、通话设备，还一前一后背了两个铅锁（大约四十斤做安全绳、通话设备，还一前一后背了两个铅锁（大约四十斤做右），张军通过空压机供气长管呼吸器进行呼吸。右），张军通过空压机供气长管呼吸器进行呼吸。（五）事故相关单位安全管理情况（五）事故相关单位安全管理情况天宇公司不具备完备的安全生产规章制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案