潍坊恒安热电有限公司“11.11”火灾事故调查报告.docx

潍坊恒安热电有限公司“11.11”火灾事故调查报告2016 年 11 月 11 日上午 9 时 50 分许，潍坊恒安热电有限公司在进行锅炉引风机后主烟道与 2#脱硫除尘塔入口烟道对接施工过程中发生一起火灾事故，造成 1 人死亡，直接经济损失168.88 万元。根据安全生产法、建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局牵头，区安监局、区公安分局、区监察局、区总工会、区公安消防大队、区环保局、区经信局、区住建局和凤凰街道等部门单位有关人员组成的事故调查组,聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和市政府关于进一步抓好安全生产工作的若干意见（潍政字201520 号）“一案六查”的要求，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况1、项目建设单位：潍坊恒安热电有限公司成立于 2004 年2 月 4 日，位于潍坊市坊子区北海路西侧，企业类型有限责任公司（中外合资），注册资本 1200 万美元，法定代表人许清流。主要从事供热、供电（企业自用）服务。2、项目施工单位：潍坊俊宇机电有限公司成立于 2014 年6 月 19 日，位于潍坊市坊子区长宁街 66 号 1 号楼，企业类型有限责任公司（自然人独资），注册资本 200 万元，法定代表人徐文俊。主要从事机电及机电配件、电力设备加工安装；水电暖安装。未取得环保工程和机电工程承包施工资质。（二）工程发包情况（二）工程发包情况2016 年 6 月 13 日，潍坊恒安热电有限公司与潍坊俊宇机电有限公司签订了1*110T+3*75T 锅炉引风机至脱硫湿电塔联通烟道工程总承包合同，由潍坊俊宇机电有限公司负责整个工程的设计、制造、安装，工程总价 468 万元。（三）工程概况（三）工程概况该工程主要包括原锅炉引风机的拆除、新购引风机的安装调试（含基础拆除新建）、引风机至脱硫-湿电塔烟道的制作安装、烟道支架及其基础的制作和安装、烟道门和膨胀的采购、原脱硝桁架高度下移等。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2016 年 11 月 11 日上午 6:30 上工后，施工队长李绍发安排时帅奇、叶兵、石鹏飞、苗东阳四名作业人员到距地面高约13 米，脱硫除尘塔外北侧约 2 米处，进行 3 号、4 号锅炉引风机后主烟道与脱硫除尘塔入口烟道对接作业，主要作业内容是对烟道和脱硫塔连接处的缝隙进行焊接补缝。在 9:50 左右，脱硫塔发生火灾，造成一名潍坊恒安热电有限公司现场监督人员烧伤死亡。（二）救援及现场处置情况（二）救援及现场处置情况火灾发生后，现场人员于 9:54 分拨打“119”救援电话，9：56 分区公安消防大队 6 辆消防车到达现场，120 急救车也到达现场待命。坊子区政府接到报告后，区委区政府主要领导立即到达现场，迅速启动应急预案，成立现场指挥部指挥灭火和救援，协调高喷车和云梯车增援，将一名伤员救出后立即送往坊子区人民医院，经抢救无效死亡。事故发生后，区委、区政府高度重视，于当天下午召开专门会议安排事故调查处理、善后及全区安全生产工作，要求全力做好遇难亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。（三）善后处理情况（三）善后处理情况区政府成立了由凤凰街道、区总工会、区经信局、区公安分局等部门组成的善后工作小组协调善后赔偿工作，目前善后赔偿工作已经结束。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因潍坊俊宇机电有限公司在未取得施工资质的情况下，违法违规组织施工。违反动火作业和有限空间作业管理规定，安排施工人员进行作业，在电焊、气割操作过程中产生的火种溅落到脱硫塔内壁的抗腐蚀易燃材料上引发火灾，是造成这次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、施工、建设单位安全生产主体责任不落实施工单位安全生产主体责任不落实，未取得工程承包和施工资质，违法违规组织施工。潍坊俊宇机电有限公司违反建筑业企业资质管理规定，未取得环保工程、机电工程承包和施工资质，不具备施工条件。施工时未办理动火作业、交叉作业、有限空间作业审批手续，未对作业现场进行危险危害因素风险辨识和安全技术交底，未对工人进行有效的安全教育培训，安全检查流于形式，违规违章操作现象普遍存在。主要负责人、安全员、项目经理、施工队长未取得工程管理相应的资格证书，不具备基本的安全管理能力。建设单位安全生产主体责任不落