上海洪铺钢结构工程有限公司“10·26”一般物体打击事故调查报告.docx

上海洪铺钢结构工程有限公司“10·26”一般物体打击事故调查报告 2023年10月26日8时27分许，位于奉贤区奉城镇协新路485号的上海洪铺钢结构工程有限公司桥梁车间内吊运作业时发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）135万余元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、奉贤区总工会等有关负责同志参加的上海洪铺钢结构工程有限公司“10·26”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）相关事故单位情况 上海洪铺钢结构工程有限公司（以下简称“洪铺公司”）成立于1998年5月，住所：上海市奉贤区奉城镇协新路388号，统一社会信用代码：91310120134038397B，法定代表人：严建明，有限责任公司，注册资本10400万元，经营范围：钢结构建设工程专业施工，钢结构件制造、加工，机械设备及配件制造、加工，冷作钣金加工，管道建设工程专业施工，防水防腐保温建设工程专业施工，铝合金制品、橡塑制品、五金制品、机械设备、金属材料、钢材、板材、建筑材料、木材制品、机电设备、仪器仪表、船舶配件、船舶设备、电气成套设备的销售，从事货物进出口及技术进出口业务。 （二）涉事设备基本情况 设备类别：桥式起重机，规格型号：QD50/10t 38m A6,使用登记证编号：重沪FX8558，使用单位：上海洪铺钢结构工程有限公司，最近检验日期：2023年6月1日，下次检验2025年6月，最近检验无不合格项。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023年10月26日8时许，洪铺公司生产厂长尹传明根据公司发货计划，安排行车操作员陈大军、油漆工邹铭、赵以传配合对桥梁车间内清理打磨区域需要发货的6根防撞墙进行清污、补漆作业。8时27分许，陈大军操作行车将卧放于地面的最后一根防撞墙吊起并摆放于地面，松开防撞墙两端吊钩后，在未观察到松开的吊钩钩到了防撞墙底部嵌孔的情况下，继续操作行车向南移动，导致一根防撞墙被钩住倾倒，压到了正在两根防撞墙中间进行清污作业的邹铭。 （二）应急救援情况 事故发生后，洪铺公司安全管理人员沈志国立即拨打了120急救电话，生产厂长尹传明立即驾驶叉车将防撞墙铲起，周围人员将邹铭从防撞墙下救出并开展急救，8时50分许，120急救到达现场开展急救，9时30分许，120急救宣布抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 死者基本情况：邹铭，男，39岁，湖南省人。司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院〔2023〕病鉴字第 357 号）鉴定结论为：邹铭符合因钝性外力（如防撞墙碰撞、挤压等）作用致胸部损伤死亡。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）135万余元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区协新路485号洪铺公司桥梁车间内。该车间长约206米，宽约120米，高约24米，清理打磨区域位于车间门口约20米处中间位置；现场共有6根防撞墙，南北排列2排，每排三根，每根间距约1米，西侧一排由南往北两根已倾倒，防撞墙长约7米，高1.3米，厚0.5米，钢制，平底，有嵌孔，顶部有吊耳；死者被压在西排北侧两根防撞墙之间（图1）。 （图1） 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 根据监控视频发现，行车操作人员解开防撞墙吊耳上的吊钩后，在没有仔细观察吊钩状态，也未将吊钩升起的情况下，贸然启动行车，松开的吊钩钩住了防撞墙底部嵌孔，导致行车在移动过程中将防撞墙拉倒，压到了在防撞墙之间作业的死者，是事故发生的直接原因。 间接原因 （1）违反操作规程作业。行车操作人员解钩后未将吊钩最低点提升至相应高度，使得行车移动过程中吊钩不慎钩住了构件，导致构件倾倒。 （2）交叉作业。现场吊运作业和清污补漆作业同时开展，未有效进行风险辨识，对可能存在危险认识不足。 （3）现场安全管理不力。现场安全管理人员未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。 （4）安全教育培训不力。虽对从业人员开展了安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握岗位安全操作技能。