上海立泽建筑劳务工程有限公司“3.21”高处坠落死亡事故调查报告.docx

上海立泽建筑劳务工程有限公司“3.21”高处坠落死亡事故调查报告 2016年3月21日下午13:00时许，上海立泽建筑劳务工程有限公司（以下简称“立泽公司”）在奉贤区青村镇航塘公路-青伟路嘉里上海物流中心工程建设项目上发生一起高处坠落死亡事故，事故造成1人死亡，直接经济损失125余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、区建交委有关负责同志等参加的上海立泽建筑劳务工程有限公司“3.21”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海立泽建筑劳务工程有限公司成立于2005年6月，注册地址上海市嘉定区陈翔路88号6幢3楼A区3218室。公司法人代表祝立锋，男，36岁，浙江省绍兴市人。属有限责任公司（国内合资），注册资本人民币500万元。公司持有企业法人营业执照、安全生产许可证、砌筑作业分包劳务分包一级等证照资质。公司经营范围：建筑劳务作业分包。 （二）项目承发包关系 工程建设单位上海奉佳仓储服务有限公司把嘉里上海物流中心工程发包给中厦建设集团有限公司（以下简称“中厦公司”），双方于2015年8月20日签订《上海市建设工程施工合同》。2015年10月8日，中厦公司与立泽公司签订《建筑劳务作业分包合同》，按照合同内容中厦公司将该工程砌筑作业、钢筋作业、模板作业、混凝土作业、脚手架作业、焊接作业、水暖电作业、油漆作业、抹灰作业、木工作业发包给立泽公司。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年3月21日下午13:00时许，立泽公司架子工辅工杨义安在嘉里上海物流中心工程建设项目工地C库东北角五层脚手架上（离地高度约9米）进行脚手架上漆作业时，突然工地上一辆号牌为苏C37535混凝土搅拌车发生左后轮胎发生爆裂，巨大的爆裂声导致杨义安受到惊吓从脚手架上失足跌落至地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，工地上立即拨打了120急救电话将其送往奉城中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：杨义安，男，54岁，安徽省霍山县人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失125余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区青村镇航塘公路-青伟路嘉里上海物流中心工程建设项目C库东北角5层脚手架处。经现场勘查发现，该处脚手架正处于搭设阶段，未铺设安全网，在死者跌落的地面上发现留有死者的血迹。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 工地上混凝土搅拌车爆胎巨响致使作业人员受到惊吓，且作业人员在高处作业时未系安全带，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）作业人员安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）立泽公司安全管理不到位，现场安全监管不力，未及时并制止现场施工作业人员的违章行为，间接导致事故发生 （3）立泽公司安全生产责任制未得到有效落实，对作业人员安全生产培训教育存在不足，造成员工安全生产意识淡薄，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海立泽建筑劳务工程有限公司“3.21”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、杨义安，立泽公司架子工辅工。安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，在未采取安全保护措施的情况进行高处作业导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、陈国昌，立泽公司安全员。对施工现场安全监管不力，未及时发现并制止作业人员的违章行为，对事故的发生负有责任。建议立泽公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。 3、陈伟，立泽公司项目负责人。对工程项目安全管理不到位，对进场施工人员的安全教育不到位，对事故的发生负有责任。建议立泽公司加强安全教育，并按照公司的有关规定予以处