上海九竹电子科技发展有限公司“11.11”高处坠落死亡事故调查报告.docx

上海九竹电子科技发展有限公司“11.11”高处坠落死亡事故调查报告 2016年11月11日上午9:00时许，上海九竹电子科技发展有限公司（以下简称“九竹公司”）在位于奉城镇神州路855号上海申驰实业有限公司新厂区辅助房工程上进行铝塑板雨棚安装时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失110余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、区建管委有关负责同志等参加的上海九竹电子科技发展有限公司“11.11”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海九竹电子科技发展有限公司成立于2004年2月，注册地址浦东新区航头镇下沙新街82号。公司法人代表张耀东，男，42岁，江苏省海门市人。属有限责任公司（国内合资），注册资本人民币50万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：机械电子技术专业的四技服务；电动伸缩门，自动感应门，车库门，卷闸门，防盗门窗，围栏，金属制品的生产、加工、销售、维修服务；停车场管理系统产品，不锈钢制品，电子产品，监控系统的销售、维修服务。 （二）工程项目承发包关系 上海申驰实业有限公司（以下简称“申驰公司”）将该公司位于奉城镇神州路855号新厂房二期辅助房工程发包给上海霞丽建筑工程有限公司（以下简称“霞丽公司”），双方于2016年3月30日签订《上海申驰实业有限公司新厂区辅助房工程项目施工协议书》和《工程承发包安全管理协议》。 2016年6月15日，霞丽公司向九竹公司购买一批铝塑板和雨棚，双方签订产品购销合同，按照合同要求九竹公司负责送货安装。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年11月11日9:00时许，杨代平和姚元根在申驰公司新厂区南面辅助房最南侧钢架铝塑板雨棚上（高度约3米）给雨棚打硅胶，由于前一日雨棚上有一块玻璃破碎未及时进行更换，姚元根在打硅胶移动过程中不慎从玻璃缺口处跌落至地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，杨代平立即拨打120急救电话，120救护车将其送往奉城中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：姚元根，男，30岁，贵州省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失110余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于位于奉城镇神州路855号上海申驰实业有限公司新厂区南面辅助房最南侧钢架铝塑板雨棚处。经现场勘查发现，该雨棚上应放置8块玻璃，呈两个“田”合并在一起排列，该雨棚西北侧从北数起第二块玻璃处未安放玻璃，在一旁的建筑垃圾处发现了破碎的玻璃。在雨棚上还发现了死者工作时所使用的硅胶枪、铲刀、美工刀等工具和材料。在地面上留有死者的血迹。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 雨棚上玻璃缺口未及时采取安全防坠落措施导致姚元根在雨棚上作业时不慎从缺口处坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）施工作业人员安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）九竹公司安全管理不到位，现场安全监管不力，对施工现场存在的安全隐患未及时采取有效防范措施，间接导致事故发生。 （3）九竹公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海九竹电子科技发展有限公司“11.11”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、姚元根，雨棚安装工。安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、张振华，工程部经理。作为现场施工负责人对施工现场安全监管不力，对存在的安全隐患未及时发现并采取措施进行预防，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予