鹿寨县东发沙场“10·11”沙石坍塌掩埋事故调查报告.docx

鹿寨县东发沙场“10·11”沙石坍塌掩埋事故调查报告 2021年10月11日，位于鹿寨县江口乡江口村石脚屯的鹿寨县东发沙场工人廖*娣（男，4*岁，柳州市鹿寨县寨沙镇人）到沙场地漏捡杂物时，不慎被沙石坍塌掩埋，经120医生现场救治无效死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及有关规定，10月20日，由鹿寨县人民政府组织江口乡人民政府、县应急管理局、县人社局、县水利局、县公安局、县总工会等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。 调查认定，鹿寨县东发沙场“10·11”沙石坍塌掩埋事故是一起生产安全责任事故。 一、事故单位基本情况 （一） 营业执照。 统一社会信用代码：92450223MA5MRYAE4T 1-1 名称：鹿寨县东发沙场 类型：个人工商户 住所：鹿寨县江口乡江口村石脚屯 法定代表人：覃引忠 成立日期：2017年09月19日 经营范围：鹅卵石加工、销售；河砂销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） （二）河道采砂许可证。 单位名称（姓名）：柳州市柳东新区金之盛五金装饰部 法定代表人：覃文杰 采砂船号（机具名称和编号）：柳江捞沙1999 采砂船（机具）所有权人和采砂作业人员：莫细妹、莫明凤 采砂期限：2020年6月4日至2021年12月31日。 采砂船（机具）控制开采量:13.22万立方米 作业方式：水采+旱采 堆砂地点：江口乡石脚砂场 废料处理方式：按烟厂河段采砂方案及弃渣处理方案执行 采砂地点：洛清江江口乡烟厂河段 发证机关：鹿寨县水利局 （三）其他主要情况。 鹿寨县东发沙场营业执照法定代表人是覃引忠，河道采砂许可证法定代表人是覃文杰，东发沙场的实际经营者、实际控制人为黎华安，故黎华安是本次事故单位的主要负责人。东发沙场与中标单位柳州市柳东新区金之盛五金装饰部为“砂砾石原料代加工”关系。 三、事故发生时间 2021年10月11日15时20分。 四、事故发生地点 鹿寨县江口乡江口村石脚屯鹿寨县东发沙场。 五、事故类别 一般事故 六、事故伤亡情况 死者廖*娣，男，4*岁，住址：广西鹿寨县寨沙镇*********号之一，身份证号：452223**********X，伤害程度：死亡，工种：现场管理、安全管理员，本工种工龄：10年。 七、事故严重程度分类 一般事故 八、事故发生经过和事故救援情况 2021年10月11日下午15时20分，鹿寨县东发沙场因电力供应不足，沙场不能正常作业，沙场现场管理员、安全管理员廖*娣在现场检查生产线为第二天生产做准备工作时发现地漏有杂物堵塞地漏口，故廖*娣本人在只佩戴安全帽的情况下，独自一人下地漏清理杂物，不慎被砂石坍塌掩埋。事故发生后现场人员立即报警并拨打120求救，经120医生现场救治，伤者因伤势过重抢救无效死亡。 10月12日，鹿寨县东发沙场已与廖*娣家属签订了《死亡赔偿协议书》，沙场已按协议作出了赔偿，至此，相关善后工作已处理完毕。 九、事故原因分析 （一）直接原因。 经现场勘查及询问相关人员有关情况后进行综合分析：事故直接原因为现场管理、安全管理员廖*娣安全意识不够，在清理沙场地漏时未按照安全操作要求开展，一是不使用铲车对地漏进行机械清理；二是在无其他人员陪同且不佩戴除安全帽外的必要安全设备情况下，独自下地漏进行人工清理。其个人的不安全行为是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。 （二）间接原因。 1.企业安全主体责任落实不到位。生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训；未制定有关的安全生产规章制度和安全操作规程；从业人员使用个人劳动保护用品随意性大，在清理地漏时，没有按照安全操作规程进行清理；施工现场安全警示标志缺失；企业安全主体责任落实不到位是事故发生的间接原因。 2.安全生产管理混乱。生产经营单位工程主要负责人安全管理不规范，未建立并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；从业人员未严格按照安全作业相关规定开展作业，安全生产管理混乱是事故的间接原因之一。 3.安全生产意识淡薄。从业人员安全生产知识不足，不按照安全生产操作流程冒险作业；安全生产意识淡薄，个人安全生产意识淡薄也是事故的间接原因。 十、事故的性质 根据事故原因分析，事故调查组成员一致认定