梧州市福鑫页岩砖厂“4·26”机械伤害事故调查报告.docx

梧州市福鑫页岩砖厂“4·26”机械伤害事故调查报告 2024年4月26日13时18分许，梧州市龙圩区龙圩镇梧州市福鑫页岩砖厂发生一起1名工人在工作时上半身被卷入卷扬机，导致1人死亡的事故。事故发生后，龙圩公安分局、龙圩区应急局、龙圩镇政府等相关部门人员第一时间赶到现场，进行事故的相关处置工作，并将事故的情况按程序进行上报。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经龙圩区人民政府同意，成立了梧州市福鑫页岩砖厂“4·26”机械伤害事故调查组（龙政办发[2024]20号,以下简称：事故调查组），事故调查组由区政府办、区工信局、区应急局、龙圩公安分局、区建设局、区人社局、区总工会等相关部门人员组成，全面负责事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。按照“四不放过”的原则，对事故现场进行勘察取证和对相关人员进行询问调查，并调取相关资料，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的责任，提出了对事故责任的处理建议和隐患整改防范措施，现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生时间：2024年4月26日13时18分许。 （二）事故发生地点：梧州市龙圩区龙圩镇新利村兴四组鸡儿冲。 （三）事故发生单位：梧州市福鑫页岩砖厂（统一社会信用代码：91450406579410411A）。 （四）事故类别：机械伤害。 （五）伤亡情况：1人死亡。死者身份情况：彭云书，男，54岁，汉族，身份证地址：云南省昭通市镇雄县杉树乡凤栖村民委员会茶坪子村民小组11号，身份证号码：532128××××××××5710。 （六）直接经济损失：约100万元。 二、事故发生单位基本情况 梧州市福鑫页岩砖厂（普通合伙），营业执照统一社会信用代码：91450406579410411A，类型：合伙企业，主要经营场所：梧州市龙圩区龙圩镇新利村兴四组鸡儿冲，执行事务合伙人：陈桂兴，成立日期：2011年7月21日，合伙期限：2011年7月21日至2041年7月21日，经营范围：页岩多孔砖生产、销售；代购代销建筑材料，蒸压加气混凝土砌块,登记机关：梧州市工商行政管理局龙圩区分局,日期;2016年6月2日。该砖厂主要生产页岩砖，现有工人十多人。 三、事故应急处置情况 （一）事故发生经过及应急救援情况 2024年4月26日13时18分许，梧州市龙圩区龙圩镇梧州市福鑫页岩砖厂工人彭云书在操控卷扬机，把窑洞里的砖通过平板车经轨道把砖拉出来,作业过程中，用手去拉正在运转的卷扬机的钢绳，手部连带上半身被卷入卷扬机后导致事故发生。事故发生后，在附近的工头唐文权听到砖倾倒的声音，立即过去查看，发现彭云书上半身被卷入卷扬机，马上去关闭电源，立即拨打120，并叫当时正在砖厂的负责人陈桂兴，陈桂兴赶到事发现场，马上用电话报告了龙圩镇新利村委、公安和其他部门，大约13时35分许，120急救车赶到，经医护人员现场抢救后确认抢救无效死亡。龙圩消防救援大队救援人员使用破拆工具等救援器材把彭云书从卷扬机中拉出。 事故发生后，龙圩公安分局、龙圩区应急局、龙圩镇政府、龙圩消防救援大队等相关部门人员迅速到达现场，开展应急救援处置、现场调查以及相关善后工作。 （二）事故善后处置情况 经过梧州市福鑫页岩砖厂负责人陈桂兴等与死者家属方的协商，按照相关规定，双方已达成了赔偿协议，落实了赔偿金额，处理好了死者的善后工作。 四、事故原因及事故性质 （一）事故直接原因 经调查分析认定，事故发生的直接原因为，工人彭云书操作处置不当，在操控卷扬机，把窑洞里的砖通过平板车经轨道把砖拉出来的作业过程中，用手去拉正在运转的卷扬机的钢绳，手部连带上半身被卷入卷扬机后导致事故发生，造成机械伤害。 （二）事故间接原因 由于梧州市福鑫页岩砖厂没有制定完善安全生产管理相关制度、没有制定岗位操作规程，设备防护设施不完善，未及时排查消除生产安全事故隐患，没有安全警示标志，未能保证卷扬机作业现场满足安全条件，安全培训、安全监管及执行不到位，间接酿成本次事故。 （三）事故性质 经调查认定，这起事故的发生是由于卷扬机作业过程中，梧州市福鑫页岩砖厂没有认真履行安全生产管理职责，没能完善安全生产管理相关制度，没有制定岗位操作规程。工人彭云书没能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，致使生产作业不具备安全生产条件，导致发生的一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 （一）事故责任认定 根据上述调查分析，认定梧州市福鑫页岩砖厂的负责人陈桂兴违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责