梧州市长洲区锦福装饰工程部“2·4”一般高处坠落事故调查报告.docx

梧州市长洲区锦福装饰工程部“2·4”一般高处坠落事故调查报告 2024年2月4日上午约10时40分许，梧州市长洲区锦福装饰工程部组织人员对梧州市长洲中学校园内1棵榕树进行修剪作业时，发生一起人员坠落事故，造成1人受伤送医治疗。 事故发生后，经长洲区人民政府委托，长洲区教育局牵头成立了梧州市长洲中学高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组以长洲区教育局为组长单位，区应急管理局、区总工会、区建设局、区人社局、梧州市公安局长洲派出所、长洲镇为成员单位，对该事故开展调查工作。事故调查组秉着“依法依规、实事求是”的原则，通过调查取证、询问相关人员、调看监控视频，现已基本查明了事故发生的经过、原因和人员受伤等情况，提出了事故防范和整改措施建议。 事故调查组认定，梧州市长洲区锦福装饰工程部“2·4”一般高处坠落事故是一起施工单位未能履行安全生产主体责任，未对作业环境的有害因素进行分析、研判，采取有效的安全防护措施；安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，违规盲目作业等因素所引发的一起生产作业过程中致人受伤的一般生产安全事故。 一、事故概述 （一）事故发生时间 2024年2月4日上午约10时40分许. （二）事故发生位置 梧州市长洲中学运动场舞台旁边一棵榕树(以下简称事发榕树）。 （三）事故发生涉及单位 梧州市长洲区锦福装饰工程部承揽事发榕树修剪工程。该工程部是由长洲镇正阳村村民关锦福于2017年8月1日经工商登记设立的个体工商户（统一社会信用代码：92450405MA5LA5U71P），经营范围是室内外装饰服务。多年来也一直承揽长洲中学校内的零散维修、杂项工程服务。 （四）事故类别 高处坠落。 （五）事故伤亡情况 事故造成1人受伤。伤者为黄杰昭，男，家庭住址长洲镇寺冲村三组160号。受伤情况：2月4日，人民医院初步诊断：1.重型颅脑损伤2.肺挫伤(左肺上叶、右肺中叶、两肺下叶肺挫伤)3.急性呼吸窘迫综合征4.应激性溃疡伴出血5.左侧额部、右侧颞部硬膜外出血6.蛛网膜下腔出血7.多处颅骨骨折(左侧额骨、右侧颞枕骨、左侧眼眶上壁、蝶窦窦壁、右侧乳突、鼻中隔软骨、右侧上颌骨多发骨折)8.右侧额叶挫裂伤出血9.多处肋骨骨折(右3、4、6后肋骨折，左9侧肋、右2前肋、右2后肋陈旧性骨折）。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2024年1月19日，梧州市长洲中学经校务会议研究，决定对学校旧教学楼后面空地硬化，旧职中校门拆除，对职中大门旁、2号宿舍楼对出木棉树以及舞台后面2棵榕树进行移除。近年来该校修修补补等零碎工程均是由梧州市长洲区锦福装饰工程部承揽，这次的工程该工程部循例先行提交了相关工程的费用报价清单，经长洲中学校务会议讨论决定将上述各项工程打包交由长洲区锦福装饰工程部承揽（总价为21450元）。1月17日，长洲区锦福工程部工作人员开始进校进行施工作业。2月1日，长洲中学副校长严传考和总务主任冼伟坚在对校园安全检查时，发现事发榕树枝丫向一边倾斜生长，认为存在安全隐患需对树枝进行修剪。当时与梧州市长洲区锦福装饰工程部负责人关锦福就修剪事宜进行了沟通，并口头达成事发榕树枝丫修剪费用为1500元，仍由梧州市长洲区锦福装饰工程部承揽，工程款和前面所做工程款一起结算。2月2 日，经长洲中学校务会议讨论，决定增加修剪事发榕树树枝的工程量，由长洲区锦福装饰工程部承揽。2月4日上午约10时30分，长洲区锦福装饰工程部经营者关锦福以及其召集的作业人员黄杰昭、邓以戊、梁祝钊（驾驶一台挖掘机）陆续来到事发榕树旁。现场采取上升挖掘机挖斗、挖斗载人用油锯进行砍除修剪方式进行。现场由梁祝钊驾驶挖掘机，黄杰昭负责修剪，关锦福在地面指挥。梁祝钊用挖掘机挖斗将黄杰昭上升到离地约1.5米的高度后黄杰昭开始手持油锯锯事发树枝，约10时50分，树枝被锯断，树枝掉落地面的瞬间黄杰昭也同时坠地，黄杰昭当场昏迷，头面部以及双侧耳部流血，其所戴安全头盔脱落滚到操场边台阶。作业期间，黄杰昭站在挖斗里除佩戴头盔外均没有系安全带等其他防护措施。 （二）事故救援 事故发生后，约10时54分，关锦福叫邓以戊驾驶黄杰昭停在学校的电动三轮车到现场，关锦福和梁祝钊将黄杰昭抬上三轮车后将黄杰昭送到长洲镇卫生院救治。约11时20分，伤者送到长洲镇卫生院门诊部，诊断为脑挫伤，长洲镇卫生院作简单处理后，立即用救护车转到梧州市人民医院治疗，入院重症医学科，2月18日由重症医学科转胸外腺体外科，2月23日由胸外腺体外科转入康复医学科，目前，黄杰昭还在住院治疗康复中。截止2024年4月2日，黄杰昭医疗费用累计10.7万元。 三、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生的直接原因 经调查分析，作业人员违规作业,利用挖掘机的挖斗载人进行树木修剪作业；及