梧州市盈信造纸有限公司“11·5”机械伤害事故调查报告.docx

梧州市盈信造纸有限公司“11·5”机械伤害事故调查报告 2024年11月5日23时30分许，梧州市龙圩区龙圩镇梧州市盈信造纸有限公司发生一起1名工人在工作时被复卷机挤压受伤，经抢救无效死亡的事故。事故发生后，龙圩公安分局、龙圩区应急局、龙圩镇政府等相关部门人员第一时间赶到现场，进行事故的相关处置工作，并将事故的情况按程序进行上报。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经龙圩区人民政府同意，成立了梧州市盈信造纸有限公司“11·5”机械伤害事故调查组（龙政办发[2024]54号,以下简称：事故调查组），事故调查组由区政府办、龙圩镇政府、区科工局、区应急局、龙圩公安分局、区人社局、区总工会相关部门人员组成，全面负责事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。按照“四不放过”的原则，对事故现场进行勘察取证和对相关人员进行询问调查，并调取相关资料，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的责任，提出了对事故责任的处理建议和隐患整改防范措施，现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生时间：2024年11月5日23时30分许。 （二）事故发生地点：梧州市龙圩区龙圩镇土苟山。 （三）事故发生单位：梧州市盈信造纸有限公司（统一社会信用代码：914504007821197699）。 （四）事故类别：机械伤害。 （五）伤亡情况：1人死亡。死者身份情况：李*萍，女，53岁，汉族，身份证地址：广西苍梧县龙圩镇**村。 （六）直接经济损失：约100万元。 二、事故发生单位基本情况 梧州市盈信造纸有限公司，营业执照统一社会信用代码：914504007821197699，类型：有限责任公司(自然人投资或控股），住所：梧州市龙圩区龙圩镇土苟山，法定代表人：何裕红，注册资本：壹仟零伍拾万元整，成立日期：2005年11月25日，经营范围：生产纸张、竹制品；销售本公司产品,登记机关：梧州市行政审批局,注册日期：2023年11月16日。该公司主要生产纱卷纸，现有工人五十多人。 三、事故应急处置情况 （一）事故发生经过及事故救援情况 2024年11月5日23时30分许，梧州市盈信造纸有限公司造纸车间复卷工段员工李*萍在复卷工作时，走动过程中左脚不慎被地面的铁板绊住，身体失去平衡跌进正在运转的复卷机，同岗位员工胡某发现后，立刻停机并叫当班班长秦某，秦某把李建萍抱出机器外，同时通知了住厂后勤保障员倪某开车进车间准备将李*萍送往医院进行救助，车开进车间后发现李*萍已无法移动，就叫当班员工莫某打120救治，并立刻上报给住厂厂长王某。厂长王某赶到车间现场等待120人员并拨打110报警，23时50分许梧州市龙圩区中医医院120急救车赶到现场，王某安排人员配合医护人员对李建萍进行抢救，经医护人员现场抢救后确认抢救无效死亡。厂长王某在现场同时将现场情况上报给公司总经理吴某，吴某也立刻赶到现场对现场进行协调配合处理。 事故发生后，龙圩公安分局、龙圩区应急局、龙圩镇政府等相关部门人员迅速到达现场，开展应急救援处置、现场调查以及相关善后工作，并及时将事故信息上报。 （二）事故善后处置情况 经过梧州市盈信造纸有限公司与死者家属方的协商，按照相关规定，双方已达成了赔偿协议，落实了赔偿金额，处理好了死者的善后工作。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故直接原因 经调查分析认定，事故发生的直接原因为梧州市盈信造纸有限公司造纸车间复卷工段员工李*萍在复卷工作时，走动过程中左脚不慎被地面的铁板绊住，身体失去平衡跌进正在运转的复卷机，同时未佩戴安全帽，头部撞向复卷机，身体上半部被复卷机挤压受伤导致事故发生，造成机械伤害，经抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 由于梧州市盈信造纸有限公司未落实安全生产管理相关制度，设备安全防护设施不完善，未及时排查消除生产安全事故隐患，安全警示标志设置不足，未督促从业人员佩戴安全帽等防护用品，未能保证复卷机作业现场满足安全条件，安全管理及执行不到位，间接酿成本次事故。 （三）事故性质 经调查认定，这起事故的发生是由于梧州市盈信造纸有限公司未落实安全生产管理相关制度，未及时排查消除生产安全事故隐患，设备安全防护设施不完善，安全警示标志设置不足，未督促从业人员佩戴安全帽等防护用品，未能保证复卷机作业现场满足安全条件，安全管理及执行不到位，导致发生的一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任认定和处理建议 （一）事故责任认定 根据上述调查分析，认定梧州市盈信造纸有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并