梧州市中医医院“10·1”一般高处坠落事故调查报告.docx

梧州市中医医院“10•1”一般高处坠落事故调查报告 2019年10月1日16时30分左右，梧州市中医医院门诊楼外墙灯在检修过程中发生一起高处坠落事故造成一人受伤送医，经医院抢救后于10月3日下午11点45分抢救无效死亡。10月4日12点20分我局接到死者家属电话报告。我局在接到报案后，马上派人到事故现场调查取证。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《广西壮族自治区安全生产条例》及《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，为查明事故经过、原因、事故性质和责任，2019年10月8日梧州市长洲区人民政府批准成立了梧州市中医医院“10·1”一般高处坠落事故调查组，调查组由长洲区政府办公室领导、区应急管理局局长担任事故调查组组长，副组长由区应急管理局、公安长洲分局各一名领导担任。成员由区应急管理局、区人社局、区总工会、区卫生健康局、区建设局、兴龙办、公安长洲分局兴龙派出所各派1人组成（名单详见附件），并邀请长洲区检察院派员参与事故调查。按照“四不放过、科学严谨”及“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组对事故进行了现场勘查取证，对相关人员进行询问调查，现已查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，并提出了整改防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故概述 （一）事故发生时间：2019年10月1日16时30分许。 （二）事故发生地点：梧州市中医医院门诊楼。 （三）事故发生涉及单位（个人）：梧州市中医医院、李文山（工程承揽人）。 （四）事故类别：高处坠落。 （五）事故伤亡情况：死亡1人。 死者张某宁，男，43岁，汉族，身份证号码：45040319780812****，地址：广西梧州市万秀区栆冲路**号*栋**单元***房。 （六）事故现场情况： 事故现场位于梧州市中医医院门诊楼外墙二层平台，离外墙约1.2米有一堵高约0.6米的围堰。围堰内靠左侧外墙地面有一块连接有安全带的木板（高空作业的简易坐椅），地面有血渍，左侧外墙外挂着一条直径约2cm粗的白色缆索，地面上方四楼楼顶有一段断了的直径约2cm粗的白色缆索绑在楼顶广告牌的支脚上。 （七）直接经济损失： 至目前为止，该事故尚未达成相关和解协议赔偿。 二、事故发生涉及单位（自然人）概况 1.梧州市中医医院（以下简称市中医院），地址：梧州市新兴二路142号，单位性质：事业单位，宗旨和业务范围：为人民健康提供医疗与护理保健服务，中西医疗与护理、医学教学、医学研究、卫生医疗人员培训、保健与健康教育。开办资金：1422万元，法定代表人：梁某。是本事故涉及检修工程的定作人。 2.自然人李某山，男，36岁，身份证号：44022319840721****，家庭住址：广东省南雄市珠玑镇下汾村委会山下村***号，现住址：广西梧州市长洲区日报社后面私宅。是本事故涉及检修工程的承揽人。 三、事发经过和救援情况 国庆节将近，市中医院为营造节日气氛，计划在国庆节期间打开医院外墙的灯光，2019年9月29日傍晚，在检查医院外墙灯光过程中，发现有部分灯光不亮，于是，医院后勤科曹某聪副科长电话联系之前和医院有业务来往的梧州市诚灏建筑工程安装有限公司负责人黄某强让其承接该项检修业务，由于黄某强已出外地旅游，并且他们公司没有高空作业的能力，因此，介绍李某山过去和医院方对接该检修项目。李某山得知信息后马上到市中医院，和院方的梁某副院长、后勤科曹某聪副科长和保卫科某聪副科长一起查看需检修的外墙灯饰。 2019年9月30日，李某山带人到市中医院进行外墙灯饰检修。当天下午，李某山电话通知医院方保卫科李某副科长外墙灯饰已检修完毕，让其晚上亮灯时检查是否全部检修完成。当晚，医院后勤科曹某聪副科长检查灯饰时发现门诊楼外墙灯饰还有部分没修复好，于是告知李某副科长，让其通知李某山前来修复。 2019年10月1日上午，由于原来检修灯饰的工人已回家过节，李某山联系到了张某宁，约10点左右，张某宁来到市中医院，和李某山商定500元一天的工钱后查看了一下现场就开始检修楼顶的灯饰，李某山在一旁帮忙传递工具。检修完楼顶的灯饰，张某宁便到楼下去他的摩托车处取出高空作业用的绳索等装备返回医院门诊楼楼顶，张某宁将绳索绑在楼顶的广告牌支柱上，然后把另一头的绳索从楼顶外墙放下到医院门诊楼二楼平台，接着他用U型缷扣把坐板扣在绳索上放下距楼顶约1米多左右的半空中，穿上安全带双手抓住绳索从楼顶顺绳索下降到坐板正准备坐好时，绳索突然裂断，张某宁应声坠落到门诊楼的二楼平台，在旁边的李某山见状马上跑下去查看情况并询问张某宁伤情，张纪宁回答说脚疼，让其帮忙解除身上的安全带装备。李某山随即帮张某宁松开身上的装备，这时他看到张某宁的臀部有一摊血，于是马上打电话给120急救中心和市中医院的李某副科长，让其帮忙通知本院的医护人员前来抢救