桂林吉通物流有限公司“3·26”物体打击死亡事故调查报告.docx

桂林吉通物流有限公司“3•26”物体打击死亡事故调查报告 一、事故发生单位概况 事故发生单位名称：桂林吉通物流有限公司（简称吉通公司） 事故发生单位住所：临桂区临桂镇凤凰村委上店村村边 法定代表人姓名：崔中兴 公司类型：有限责任公司（自然人独资） 经营范围：道路普通货物运输，仓储服务（危险品除外），装卸搬运服务，停车场服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 事故类别：物体打击 事故发生时间：2018年3月26日10时38分左右 事故发生地点：柳州市白露大桥头红星园艺场（广西柳州大都混凝土有限公司搅拌站） 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2018年1月1日，广西柳州大都混凝土有限公司（简称大都公司）与兴安海华物流有限公司（简称海华公司）签订《运输合同》，从2018年1月1日至12月31日，由海华公司承运大都公司的散装水泥运输业务。由于近期海华公司运输业务量增加，运力不足，将部分散装水泥临时分配给吉通公司承运。2018年3月25日，驾驶员刘全国驾驶吉通公司桂CL2336运输车辆，从桂林市兴安海螺水泥厂运输散装水泥到柳州市白露大桥头红星园艺场内的大都公司搅拌站1号生产线。2018年3月26日10时38分左右，驾驶员刘全国操作散装水泥罐车往大都公司搅拌站1号生产线水泥仓内卸装水泥过程中因罐体进料口漏气，罐内压力不足影响卸水泥速度，便爬上车辆顶部打开带有压力的罐体进料口盖体的瞬间，罐体气压冲击进料口盖体击中刘全国头部，造成其当场死亡。 （二）事故救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话，同时通知搅拌站负责人赶到现场组织抢救。接到事故报告，柳北区安监局、柳北公安分局、白露街道办事处领导及工作人员立即赶往事故现场，了解事故情况，对现场进行勘查，并向上级部门和区政府领导报告事故情况。同时召开事故现场会，要求大都公司先行介入事故善后处理工作，并通知海华公司、吉通公司主要负责人立即从桂林赶赴柳州接受事故调查。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 吉通公司“3•26”物体打击事故造成1人死亡，直接经济损失约50万元人民币。（附表） 死者                                                    姓名 性别 年龄 籍贯 工种 安全                                                    教育情况 伤害                                                    程度 直接经济损                                                    失（人民币） 刘全国 男 40 广西兴安县 驾驶员 三级教育 死亡 约50万 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 驾驶员刘全国操作吉通公司桂CL2336运输车辆从罐体内向大都公司搅拌站1号生产线水泥仓内缷装散装水泥作业过程中，严重违反安全操作规程。 2.间接原因 （1）吉通公司对本公司外出桂CL2336运输车辆驾驶人员刘全国违章违规行为监管不到位。 （2）大都公司安全生产工作统一协调、管理不到位。 （二）事故性质 桂林吉通物流有限公司“3•26”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议 （一）2018年3月25日5时左右，驾驶员刘全国驾驶桂CL2336运输车辆从桂林市兴安20海螺水泥厂运输散装水泥到达大都公司搅拌站1号生产线后，启动车辆压力系统向罐体内加压并利用压力往1号生产线水泥仓内卸装散装水泥过程中，发现卸装水泥作业异常，随即停止卸装作业查看原因，发现罐体上进料口有漏气的现象，便找到焊工刘军甫对进料口进行焊接维修。2018年3月26日10时左右，刘全国再次进行卸装水泥作业，但卸装速度仍然较慢，于是刘全国无视罐体上设置的安全警示标志，在没有泄压的情况下，爬上车辆顶部。10时38分左右，刘全国强行打开带有压力的罐体进料盖体查看的瞬间，气体冲击盖体击中刘全国本人当场死亡。事故发生前刘全国发现卸装水泥过程中有异常时，并没有向吉通公司请示报告，而是严重违反操作规程，冒险打开带有压力的罐体进料口盖体，导致事故发生。刘全国违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和第五十六条的有关规定，是这起事故的责任人。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，应当由相关单位给予处理。但因其在事故中死亡，不予追究。 （二）吉通公司对外出车辆驾驶人员刘全国安全生产工作跟踪管理不到位，未采取技术手段和管理措施对刘全国违反本单位有关安全生产规